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胎盘早剥的病因、诊断和处理 刘伟（博士） 副主任医师 仁济医院妇产科 前言 定义 胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠20周以后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。 Abruptio placentae (ie, placental abruption) refers to separation of the normally located placenta after the 20th week of gestation and prior to birth. 前言 妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症 晚期产后出血原因 所占比例（％） 胎盘早剥 31.7% 前置胎盘 12% 宫颈病变 7% 脐带因素 1% 无原因 40% 前言 Causes of hemorrhage Number (%) Abruptio placentae 141(19) Laceration/uterine rupture 125(16) Uterine atony 115(15) Coagulopathies 108(14) Placenta previa 50(7) Placenta accreta/increta/percreta 44(6) Uterine bleeding 47(6) Retained placenta 32(4) Causes of 763 pregnancy-related deaths due to hemorrhage 1999 前言 发病率 国内：0.51%～2.33% 国外：1/200 围生儿死亡率 国内：200‰～350‰ 国外：250‰ 病因 原发病因不明 危险因素 子痫前期：44% 慢性高血压 外伤：1.5%-9.4% 胎膜早破 吸烟、酗酒 早剥史 孕妇年龄和产次 血栓形成 吸毒 胎盘后子宫肌瘤 脐带过短 羊水穿刺 诊断 临床表现 产前出血：80% 显性出血 有观点认为，如阴道流血多于月经量，结合病史及其它临床特点应确诊或排除胎盘早剥的诊断。 隐性出血 实际上很多胎盘早剥病人产前并无阴道流血的表现。 混合性出血 诊断 异常宫缩：35% 子宫敏感或高张状态 不明原因早产：25% 羊膜和绒毛膜营养不良 胎死宫内：15% 突然胎心消失 血性羊水 出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水 诊断 辅助检查 B超检查和胎心监护的联合应用 B超：敏感性仅15% 声像图：胎盘实质与子宫壁间出现一个或多个不等的液性暗区；胎盘比正常增厚，绒毛板向羊膜腔凸出；子宫内回声反射增多；子宫后壁胎盘早剥时，胎儿多靠近子宫前壁。 联合胎心监护 不仅可以观察到胎盘早剥时在宫内的安危，为临床治疗提供依据，还可以利用胎心变化作为发现胎盘早剥的线索。 诊断 实验室检查 了解病人贫血程度及凝血功能状态以及肾脏情况 肉眼观察和病理检查 肉眼：胎盘压迹 镜检：①合体滋养细胞结节增多；②绒毛滋养细胞基底膜增厚；③绒毛纤维素性坏死，早剥发生与血肿形成时间越长，程度越严重；④绒毛断面无血管；⑤绒毛间质纤维化；⑥绒毛干的动脉内膜炎；⑦胎盘毛细血管瘤。 鉴别诊断 轻型胎盘早剥 先兆早产、临产、胎盘边缘窦破裂 重型胎盘早剥 前置胎盘：B超检查和分娩后胎盘检查可做为主要鉴别点 产程中的胎盘早剥 子宫破裂：有头盆不称，产程停滞或阻塞性难产时首先考虑子宫破裂。B超和人工破膜有助于鉴别。 分级 国内 轻型 以外出血为主，胎盘剥离面≤1/3，体征不明显 重型 以内出血或混合性出血为主，胎盘剥离面1/3，伴有较大的胎盘后血肿。 分级 国外 Class 0：无症状，依靠胎盘血块压迹回顾性诊断。 Class 1（轻度，48%） 无阴道出血→轻度阴道出血 轻微子宫压痛 母体血压和心率正常 无凝血功能障碍 无胎窘 分级 Class 2（中度，27%） 无阴道出血→中度阴道出血 中→重度子宫压痛，可伴有强直性宫缩 母体心动过速，血压和心率改变 胎窘 低纤维蛋白原血症（50-250mg/dL） Class 3（重度，24%） 无阴道流血→ 重度阴道流血 剧烈疼痛的强直性子宫 母体休克 低纤维蛋白原血症 150 mg/dL 凝血功能障碍 胎死宫内 处理 纠正休克 一般治疗：面罩吸氧 快速补足血容量：失血估计，生理需要。 补液选择：新鲜全血或血浆 休克纠正指标 血球压积≥30％，尿量≥30ml／h，血压和心率稳定。 处理 及时终止妊娠 阴道分娩 经产妇一般情况较好，病情较轻