03-新生儿休克诊断与治疗新进展.pptVIP

机械通气呼吸支持 如果60ml/kg液体复苏没有迅速改善休克的迹象、有受损的精神状态、呼吸衰竭(即缺氧和/或高碳酸血)或通气不足呼吸支持是必需的 呼吸支持有许多目的，更重要的是多达40%的新生儿心脏输出是消耗在呼吸 适当的镇静可以减少氧耗和安全建立中心性有创血流动力学监测 呼吸支持可改善氧合和二氧化碳潴留，降低肺血管阻力，避免持续胎儿血液循环 强心剂 如果休克在60ml/kg的扩容下仍未解决，必需尽快使用强心药，以增加心肌的收缩力 在中心静脉没有开通情况下可以通过外周静脉通道使用 更有效的是开通外周静脉通道和中央静脉监控同时进行 新生儿常死于心输出下降与系统性血管阻力正常或增大 新生出生后酸中毒和缺氧会影响抗休克治疗，导致肺血管阻力增加、持续的胎儿血液循环和心脏衰竭 初始用药最合适是多巴胺和肾上腺素 纠正低血糖、贫血和凝血障碍 保持血糖大于3mmol/ L，低血糖处理首剂10%GS 2~ 3ml/kg 必要时重复使用 10%GS 10ml/kg纠正失败可能是肝衰竭或代谢病 维持HBG高于100 mg / dL 能降低死亡率 穿刺部位或粘膜出血给予新鲜冷冻血浆10ml/kg 治疗可能的原因 有四个新生儿休克的主要原因 败血症 心脏疾病 代谢性疾病 产伤 临床医生要有意识寻找可能性的迹象 但重要的是怀疑和治疗所有四个主要原因,直到最终的调查清楚 败血性或感染性休克 新生儿休克的最常见原因是脓毒症，抗生素应该及早开始使用 微生物研究发现新生儿的头几个星期的感染通常是从母体生殖道中出生获得 B组链球菌感染与埃希氏菌是新生儿败血症的主要原因 随着出生时间的增加,更多样生物的感染机会增加 国外大多数医院推荐青霉素和庆大霉素作为一线治疗 新生儿疱疹感染是不常见但会迅速恶化，严重出血凝血障碍(包括穿刺点和粘膜出血或肝功能异常)提示疱疹感染的可能，应在开始怀疑时即应用静脉注射阿昔洛韦 败血性或感染性休克 细菌释放内毒素或外毒素入循环血内引起休克 成人败血性休克常见的高排低阻型，新生儿并不多见 临床上以低体温、呼吸暂停、微循环障碍和持续酸中毒为早期症候 晚期可见中心静脉压增高、心搏量减少和低血压等心功能不良症状 感染性休克的实验室指标 乳酸升高性代谢性酸中毒(乳酸3.5mmol/L)? 白细胞增多或白细胞减少，粒杆比、CRP和PCT升高 血小板计数80×109/L或者三天内血小板计数下降50% 弥漫性血管内凝血（纤维蛋白原降低伴D-二聚体升高，凝血酶原时 间，或部分凝血酶时间延长） 肾功能不全：血清肌酐≥正常值上限的2倍或成2倍升高 肝功能紊乱：总胆红素≥4 mg/dL(不适用于新生儿)或丙氨酸氨基 转移酶(ALT)的正常值上限2倍 尿路感染：脓尿 ——septic shock: rapid recognition and initial resuscitation in children，UpToDate website, 2016 心脏疾病 严重心脏疾病3/1000 休克作为第一表现大大低于这个数据 大多数病变由产前超声诊断可以确立 生后第一个小时和头几天导管可关闭，但头几周有种开放的可能 先天畸形可发生在左或右心 如果病变在右心,可减少肺部血流，出现发绀 心脏疾病 如果病变在左心 全身灌注减少 毛细管充盈下降甚至低血压 输注前列腺素E1或2(prostin)重新开放动脉导管可以扭转休克 有时很难与脓毒症的严重循环障碍区分,输注前列腺素直到超声排除心脏病 尽快得到儿科心脏病专家意见 输注前列腺素有引起低血压和中枢性呼吸暂停副作用 心脏疾病 心动过缓可致新生儿突然衰竭，缺氧是最常见原因 先天性心脏传导阻滞 心动过速，没有过量补液心率持续220次/min以上 心电图可以确诊，一定要传真给儿科心血管专家分析 心动过速治疗包括腺苷酸、胺碘酮和面部冷敷 儿童心源性休克的非特异性临床表现 ——Experts recommendations for the management of cardiogenic shock in children. Annals of intensive care 2016, 6(1):14. 表1 儿童心源性休克非特异性临床表现 一般情况 体重增加，体虚，苍白，多汗，花斑纹 血液动力学 心动过速，水肿，外周脉弱，心脏杂音，奔马律，心动过缓，心律不齐，颈静脉怒张 呼吸系统 气促或呼吸过慢，啰音，口唇或四肢发绀 神经系统 焦虑，躁动不安，意识障碍，嗜睡，抽搐，昏迷 消化系统 肝肿大，肠鸣音减弱，进食困难（进食时气促、出汗） 泌尿系统 少尿，无尿 儿童心源性休克的管理步骤： ——Experts recommend