自发性脑出血的内-cgmhorgtw.pdf

自 發 性 腦 出 血 的 內 、 外 科 療 法 － 一 般 處 理 原 則 台灣腦中風學會腦出血治療共識小組 翁文章醫師總整理 前言 自發性腦出血主要原因為長期的高血壓，而東方人及黑人較白種人的發生率 高。近年來台灣地區隨著醫療進步，血壓獲得良好的控制，腦出血的比率已逐 年下降，目前 35 歲以上每 10 萬人口每年約有 73 人，佔所有中風患者的 22﹪ [1] ，但其死亡率則較腦梗塞高出許多 ，發病一個月內的死亡率約 26-30% [1,2] 。為追求更好的治療方法，台灣腦中風學會於2002 年彙集專家討論出一共 識，以作為醫師治療此疾病時之參考。因醫學的快速進步，最近國際上對於自 發性腦出血的診治，已做了相當程度的修正和補充。故專家建議再修訂原有的 版本，以符合新時代的需求。本文內容的病因檢查、診斷及治療的證據敘述，係 根據美國心臟協會的建議。( Table 1) 一、腦內出血的診斷及病因探討 1. 臨床症狀：突發的局部神經症狀，常併有頭痛（40﹪）、噁心嘔吐（35 ﹪）、血壓偏高（87﹪）、意識障礙（50﹪），少數會有癲癇發作現象 (6.1%)[2,5] 。約35﹪的病人早期症狀會有惡化的現象，此乃發作 6 小時 內持續出血而致血塊擴大[2,3] 。(Class I, level A) 2. 致病原因：常會有高血壓病史，可能伴隨頭部外傷之症狀，而較難區分 是腦出血在先頭部外傷在後，抑或外傷後造成腦出血。或使用抗凝血劑、 抗血栓藥物，或有酒精或藥物成癮，或血液疾病。其他原因如顱內動脈 瘤，腦瘤，動靜脈畸型或類澱粉樣血管病變等[4] 。(Class I, level A) 3. 由臨床表現及神經檢查結果很難準確區分出腦出血或腦梗塞，而電腦斷 層或磁振造影檢查是目前最能夠早期區分為腦出血或腦梗塞的主要檢查 [5] 。(Class I, level A) 4. 腦部血管攝影的檢查時機須依病人的臨床狀況 ，以及由神經外科醫師判 斷需外科手術的急迫性來決定[6] 。(Class I, level B) 5. 年青、無高血壓病史或無其他腦出血危險因素之患者 ，在病情需要時， 可做血管攝影以探查病因。年長的高血壓病患 ，腦出血位於基底核、視 丘、小腦或橋腦，除非懷疑有特殊的腦血管病變，否則大多不需做腦血 管攝影檢查[7] 。(Class I, level B) 6. 磁振造影（MRI ）或血管造影檢查對某些腦出血病患的病因探討會有所 幫助，如海綿狀血管瘤較確定的診斷，常需做 MRI 檢查[5] 。(Class I, level B) 7. 一般生化檢查、CBC 、PT 及 APTT 、electrolyte 、EKG 、chest x-ray 亦應 列為常規檢查[5] 。(Class I, level B) 二、急性腦出血的治療 雖然目前尚無足夠的臨床試驗佐證，可證明內科或外科治療對病人較有幫 助，但下列的處理仍為大家所認可的基本原則： 1. 急診室的第一線處理仍是基本的 ABC ，即為保持呼吸道暢通、維持適當 的呼吸換氣及循環。此外也應注意病人是否有頭部外傷。同時也要避免 褥瘡、compartment syndromes 等併發症。 並儘快將病人收住進加護病 房，做密切的觀察與處置(class I, level B) 2. 昏迷的病人或有腦幹功能障礙需特別注意呼吸道的暢通，假如有缺氧現 象（PO2<60mmHg 或 PCO2>50mmHg ），或有吸入性肺炎的病 人均應 給予氣管插管，但需注意先給高濃度氧氣及避免造成反射性心律不整或 腦壓升高的藥物(如 atropine, thiopental, midazolam or propofol ) ，且每6 小時要監測氣管內管的壓力，以防吸入性肺炎。若因昏迷或肺部併發 症，造成氣管插管 2 星期左右仍無法拔除，則需考慮做氣管切開術。[8] (