下肢动脉疾病疗的中国专家共识.doc

下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识首都医科大学附属北京同仁医院 作者：杨进刚　? ? ??? 下肢动脉疾病可有多种急性和慢性临床表现。下肢动脉疾病患者截肢和死亡的风险增加，生活质量下降。同时，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，下肢动脉疾病患者同时也可能存在心脏和脑血管的动脉粥样硬化。有明确的证据证实，下肢动脉疾病患者心血管事件的风险增加，如心肌梗死（MI）和缺血性卒中。多项指南将包含下肢动脉疾病在内的周围动脉疾病定义为冠心病的等危症，血脂异常和血压控制的治疗目标等同于冠心病患者。已有研究表明，识别下肢动脉疾病并给予强化治疗能够显著改善预后。兰州大学第一医院介入医学科李雷? ??? 一、下肢动脉疾病的病因和流行病学 ??? 下肢动脉疾病的主要病因是动脉粥样硬化。吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄是下肢动脉疾病的危险因素。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显。下肢动脉疾病的其他病因包括动脉瘤、血栓栓塞、炎症或创伤、囊肿、筋膜室综合征或先天异常。 ??? 下肢动脉疾病的发病率取决于研究人群的年龄、动脉粥样硬化的危险因素以及伴随的其他动脉粥样硬化性疾病情况（如冠心病和脑血管病等）。调查下肢动脉疾病的发病率常用的方法包括基于问卷的间歇性跛行的发生率、脉搏检查和踝臂指数（ABI）等。根据间歇性跛行估测下肢动脉疾病的发生率不敏感，低估了下肢动脉疾病的发生率。在30～44岁年龄段，男性间歇性跛行的年发生率为6/万人，女性为3 /万人。在65～74岁年龄段，男性间歇性跛行的年发生率升高到61 /万人，女性升高到54/万人。根据病史和体格检查对于检测下肢动脉疾病敏感性同样较低。仅根据异常的肢体脉搏诊断下肢动脉疾病可高估其发生率2倍。使用ABI较使用问卷调查可使下肢动脉疾病的检出率增加2～7倍。以客观的无创检测方法ABI为依据，下肢动脉疾病的患病率在60岁以下的人群中为5%，60～69岁的人群中为5～10%左右，大于70岁的人群中为20%左右。年龄≥70岁或年龄在50～69岁有吸烟和/或糖尿病史的患者中。下肢动脉疾病的患病率为29%。??? 在中国，年龄在50岁以上的心血管高危人群中，四分之一存在下肢动脉疾病。北京60以上的老年人中，下肢动脉疾病患者约为五分之一。 患下肢动脉的高危人群包括： ??? 1．年龄≥70岁； ??? 2．年龄在50~69岁之间，有吸烟或糖尿病史； ??? 3．年龄50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年； ??? 4．劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛； ??? 5．下肢脉搏检查异常； ??? 6．确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。??? 二、下肢动脉疾病患者的预后 ??? 多数下肢动脉疾病患者合并有冠状动脉疾病与脑血管疾病，心血管缺血事件增加。心肌梗死（MI）的危险增加20%～60%，冠心病事件导致的死亡危险增加2～6倍。脑卒中的危险增加约40%。下肢动脉疾病患者的年死亡率为4%～6%。与没有下肢动脉疾病的患者相比，下肢动脉疾病患者存在较为严重的冠状动脉病变。一半以上的下肢动脉疾病患者至少有一支经造影证实的冠状动脉病变。约12%~25%的下肢动脉疾病患者有经超声证实的有血液动力学意义的颈动脉狭窄。另一方面，确诊有冠状动脉与脑血管疾病患者中，约1/3的男性与1/4的女性有下肢动脉疾病。 下肢病变进展的情况取决于肢体缺血的范围、程度、恢复足部动脉循环的可能性与是否及时。一般情况下，仅有跛行表现的患者症状长期保持稳定，并不恶化或改善。跛行不是预测截肢危险的有效指标。ABI减低和糖尿病患者常进展为静息缺血性疼痛和缺血性溃疡。? ??? 三、临床表现 ??? 1．无症状性下肢动脉疾病 ??? 大部分下肢动脉疾病患者没有肢体缺血症状，即没有典型的间歇性跛行症状。但既使如此，这些患者亦通常存在下肢功能不全或下降，并且发生心血管缺血事件的危险增加。这些患者下肢症状常不典型，跛行症状较少见。 ??? 无论有无症状，下肢动脉疾病患者都有相似的危险因素，且绝大部分下肢动脉疾病患者有全身动脉粥样硬化，无症状的下肢动脉疾病患者的预后也较差。因此，尽早筛查下肢动脉疾病有可能识别处于心血管缺血危险的高危人群。目前的美国高血压及血脂治疗指南将所有的下肢动脉疾病患者归为高危组别，应当与确诊的冠状动脉疾病患者一样，需要降低危险，并达到相应的治疗目标。 ??? 2．间歇性跛行 ??? 跛行的定义为劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限于特定肢体肌群的疲乏、不适、或单纯疼痛。狭窄部位通常与一定的下肢症状有关。髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大腿部及小腿部疼痛。股动脉与腘动脉的闭塞性病变通常导致小腿部疼痛。胫动脉的闭塞性病变可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。 ??? 3．严重肢体缺血（CLI） ??? 严重的肢体缺血是指严重