全科医学健康案.ppt

二、家系图 男性 女性 结婚 分居 离婚 同居 死亡 婚生子女 亲生子女 领养子女 二、家系图 流产 居住在一起 有遗传病 73 近亲结婚 三、家庭评估资料 （一）家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭 （二）家庭成员基本资料 （三）家庭生活周期 （四）家庭功能评估 四、家庭主要问题目录及描述 1、家庭问题目录，包括家庭生活压力事件、主要问题及发生日期、结果等 2、家庭问题按SOAP方式描述 五、家庭成员健康资料 第四节 社区健康档案 一、意义 1、符合我国实际需要 2、有效地利用社区卫生资源，开展协调性保健 3、符合初级保健“社区化”原则 4、符合我国特有的文化背景 二、内容 （一）社区基本资料 1、地理及环境情况 2、产业及经济现状 3、社区组织现状 4、社区文化环境 二、内容 （二）社区卫生服务资源 1、卫生服务机构 2、卫生人力资源 （三）社区卫生服务统计 人口学资料 患病资料 死亡资料 （四）居民健康状况 1、社区居民人口学资料 （1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔 （4）负担人口构成 （5）人口文化、职业构成 （6）人口婚姻状况 （7）社区居民家庭类型 （8）社区出生率、死亡率、人口自然增长率 （1）发病率 2、患病资料 某病发病率= 该期内某病新发病例数 一定时期内可能发生某病的平均人口数 ×K （2）患病率 2、患病资料 某病患病率= 检查时患某病总数 该时点受检人口数 ×K （3）社区疾病谱 （4）疾病分布 2、患病资料 3、死亡资料 （1）死亡水平 （2）社区死因谱 第二节 个人健康档案 以问题为中心的个人健康问题记录（POMR） 个人健康档案 以预防为导向的周期性健康检查 基本资料 问题目录 问题描述 病情流程表 主要问题目录 暂时性问题目录 SOAP 一、个人健康问题记录 采用以问题为导向的医疗记录 (problem oriented medical record,POMR) 该记录被美国家庭医疗规定采用。 1、基本资料 （1）人口学资料 （2）健康行为资料 （3）健康基础资料 （4）既往史、家族史 （5）其他 例： 个人健康档案 药物过敏： 血型： 建档号： 建档日期： 建档医生： 建档护士： 姓名： 性别： 出生日期： 籍贯： 职业： 民族： 来沪日期： 婚姻状况： 生育史： 月经史： 身高： 体重： 费用类型： 身份证号： 现住址： 电话： 2、问题目录 （1）主要问题目录：慢性病及尚未解决问题 问题目录通常置于健康档案之首 例： 主要问题目录 No 1 2 3 4 5 记录时间 95.3.1 95.3.1 95.3.1 发生日期 80.7 85.12 95.3 问题名称 高血压 丧偶 脑血栓 ICPC 转归 →③ （2）暂时性问题目录：急性问题 No 时间 症状 体症 问题名称 ICPC 处理 签字 1 94.7.12 腹痛 腹泻 菌痢 肌注庆大 2 94.9.18 踝关节 肿痛 扭伤 沈阳红药 3 95.2.1 头晕 BP 150/100 血压开高 休息 近来加班劳累 例： 暂时性问题目录 WONCA在1987年推出国际初级保健分类ICPC ICPC（国际初级保健问题分类）由二维结构组成 1、7个成分：表示所分类的项目，由2位数码来分类 （1）就诊原因：0~29（主诉和症状：头痛、腹泻…） （2）诊断、预防过程：30~40，如预防注射、筛检… （3）药物、治疗过程：50~59，如注射55、药物50 （4）检验化疗结果：60~61 （5）管理、住院 （6）转诊 （7）诊断疾病：67~，如L76踝关节骨折，D88阑尾炎 62~66 2、17个系统：表示问题的分类，由一个英文字母代表 A：一般性问题 B：血小板、淋巴系统 D：消化系统 F：眼 H：耳 K：循环 L：骨骼 N：神经 P：心脏 R：呼吸系统 S：皮肤 T：内分泌、代谢 U：泌尿系统 W：怀孕、分娩 X：女性生殖系统 Y：男性生殖系统 Z：社会家庭问题 左脚疼痛 L15 呕吐 D10 担心得胃癌 D26 担心得心脏病 K24 怀孕 W02 例： 3、问题描述和问题进展记录 问题描述是POMR的核心部分，将每个问题依序号顺序以SOAP形式描述 S(subjective data)：主观资料（主诉、症状、病史、家族史） O(objective data)：客观资料（体征、实验室检查） A(assessm