(精编)【医学教学课件】 老年吸入性肺炎.pptVIP

诊断及治疗 吸入实验 吞咽功能 咳嗽反射 抗菌药物治疗原则 一、吸入实验 Kikuchi等 用同位素检查法将含有同位素氯化铟的膏状物黏附于患者的牙床上，经一夜溶解，同位素铟与唾液一起进入肺部，其中71%有肺炎史的老年患者发生吸人。同位素方法因操作复杂只能用于临床科研而不适宜一般临床应用。 二、吞咽功能 吞咽激发试验(SPT)：将细的导管经鼻置于喉上方，注入蒸馏水刺激吞咽运动，根据吞咽运动出现时间判断有无吞咽障碍。在有肺炎史的老年人喉上部注入1ml蒸馏水，与对照组(没有吸人性肺炎史的老年人)比较，出现吞咽动作的时间需要(5.2±0.6)秒，而对照组为(1.2±0.1)秒。 二、吞咽功能 电视荧光透视吞咽检查( Video fluoroscopic swallow assessment，VFSS ),VFSS通过录像带或是数字化荧光图像，分析口腔、咽、喉及食道上段的解剖和吞咽生理。患者端坐位，采用侧位及前后位观察。患者通常服用钡，根据耐受性逐渐增加体积。通常在检查中把钡剂与不同稠度的液体和食物混合。试验中通过监视器观察图像。 三、咳嗽反射 枸橼酸超声雾化吸人试验：可用来评价咳嗽反射，以不同浓度枸橼酸作超声吸人，每个浓度各吸人1 min，计算引起咳嗽的时间及药物浓度，老年组引起咳嗽的浓度明显增高，有报道对照组为(2．6±4．0)mg／ml，而有肺炎史老年人则 360mg／ml。 四、吸入性肺炎 ——抗菌药物治疗原则 一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。 抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。 MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9, 吸入性肺炎性质 抗菌药物 社区获得性吸入性肺炎 呼吸喹诺酮 头孢三嗪 小肠梗阻、抗酸药药应用时出现吸入性肺炎 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 长期住健康保障机构出现吸入性肺炎 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 牙周炎、脓臭痰及酗酒者出现吸入性肺炎。 哌拉西林/他唑巴坦或亚胺培南 呼吸喹诺酮或头孢三嗪+克林霉素或甲硝唑 四、吸入性肺炎 ——抗菌药物治疗原则 MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9, 老年吸入性肺炎的预防 康复训练 口腔卫生 管饲饮食 药 物 管饲饮食患者吸入性肺炎的预防 机械通气患者吸入性肺炎的预防 感染控制-洗手 疫苗 一、康复训练 对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练, 如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等。 二、口腔卫生 积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生；坚持每日3餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎减少40%。 三、管饲饮食 在临床医师处理吞咽困难的患者时，应尽可能鼓励患者经口进食，同时要兼顾有效性和安全性。 对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老年人，可以考虑进行短期的鼻饲饮食。 没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病率低于鼻胃管。 四、药 物 辣椒素 辣椒素是提取自红辣椒的刺激性物质，通过刺激主要位于多模式C型纤维的vanilloid受体1，启动神经元兴奋、前炎症介质释放、受体的去敏感化以及神经元毒性等。在麻醉的豚鼠喉部施与辣椒素，可通过P物质的释放上调上气道的保护性反射。在合并危险因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于预防吸入性肺炎。 四、药 物 辣椒素 试验1：通过鼻导管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，发现辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期。 Lancet. 1993;341:432. 试验2：每餐前服用1.5ug的辣椒素，持续4周，发现吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。 J Am Geriatr Soc. 2005;53:824-828. 四、药 物 辣椒素 结论和建议：辣椒素似乎是一种低风险的刺激吞咽和咳嗽反射的方法；但没有试验以肺炎作为研究结果，尚需进一步评估。 四、药 物 叶酸 1项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病的效应，其选择了25名至少发生过两次吸入性肺炎的患者，服用叶酸5mg bid，持续8周。排除有卒中或神经系统变性性疾病史以及免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、HIV-1感染）的患者，经过两年的治疗，吞咽反射的潜伏期明显改善，试验组及对照组均无肺炎发生。 ] Am Geriatr