(精编)北京积水潭医院精品课件-脓胸.pptVIP

病例介绍 患者男性、35岁。 主诉：发热、咳嗽伴右胸疼痛2周，呼吸急促1周。 现病史：3周前患“感冒”对症治疗。2周前感全身不适，发热T38-39℃，食欲减退，咳嗽、咳痰为黄色粘痰，右胸疼痛。1周前感胸闷，呼吸急促，胸痛有所减轻。 既往史：健康，否认心脏病、高血压病、糖尿病史。 查体 T39℃，R30次/分，P98次/分，HB110/70mmHg。 神志清楚、查体合作。 视诊：呼吸急促，鼻翼煽动，无发绀。 触诊：右侧胸部呼吸动度减弱，肋间隙饱满，纵隔 向健侧移位，语颤减弱。 叩诊：叩诊浊音。 听诊：呼吸音消失。 病例分析 病例特点：青年男性，病史3周，既往健康。 主要症状： 体征：视、触、叩、听。 根据以上病史和症状的思考？ 做哪些检查？ 发热 咳嗽 胸痛 呼吸困难 病变系统、部位、性质? 呼吸系统 胸部 炎性 血常规 影像学检查 超声检查 血气分析 检查结果 血常规：WBC 18700/mm3，NEUT 87%，Hb130 g/L 超声检查：右侧胸腔大量积液，部分回声不均，有絮状物沉积。 胸部X线： 胸部X线 2周前 1周前 胸部X线结果 2周前胸片：右肺上叶大片状阴影，右肋膈角变。 1周前胸片：右侧胸腔均匀密度增高影，考虑大量积液，纵隔向左侧移位，右肺部分不张。 针对性的检查与分析 胸腔积液的性质: 漏出液？ 渗出液？ 炎性？ 血性？ 肿瘤性？ 诊断性胸腔穿刺： 胸水常规 脱落细胞 细菌培养+药敏 胸部CT 胸腔镜 胸水常规: 大量混浊液体 WBC 17600/mm3 蛋白4.7g/100ml 比重1.028 Diagnosis ？ Acute Empyema 脓胸的外科治疗Surgical Treatment of Empyema （案例分析） 北京积水潭医院胸外科 王彦彬 脓胸 (empyema) 脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染 （3）膈下感染：肝脓肿、膈下脓肿直接侵蚀或穿透膈肌或 通过淋巴管扩散 。 （4）创伤、手术：食管、肺手术、血气胸、异物、创伤性 脓胸。 （5）血源性感染：败血症、脓毒血症。 脓胸CT 脓胸CT 2、侵入途径: (1) 直接侵入 ：外伤、手术、化脓性病灶。 (2) 淋巴管： (3) 血源播散： 3、致病菌：肺炎球菌、链球菌多见，金黄色葡萄球菌、G-杆菌（大肠杆菌）明显增多，厌氧菌所致的腐败性脓胸。 葡萄球菌、肺炎双球菌所致的脓液： 脓液稠厚，含纤维素多，粘连快、重易局限。 链球菌所致的脓液：稀薄、纤维素少，粘连轻，难于局限。 厌氧菌所致的脓液：粪样恶臭，感染坏死重，难于局限。 4、急性期改变： 胸膜充血、水肿、渗出。渗出液含WBC、纤维蛋白、（浆液性、 脓性）胸膜增厚、粘连。 5、慢性期改变： 脏壁层胸膜形成韧厚致密 的纤维板，肺扩张受限，纵隔、 肋间隙、胸廓的改变、液气胸。 按脓胸进程将脓胸的演变过程分为三个独立阶段 一期：渗出期（急性期） 胸膜肿胀、胸水细胞成分少、黏度低。 二期：纤维化脓期（过渡期） 较多纤维蛋白沉积，浑浊、脓性液 三期：机化期（慢性期）纤维母细胞和毛细血管生长，肺被胶 原纤维包绕。 急性脓胸（acute empyema ） 1、临床表现和诊断 急性炎症和呼吸困难二组主要症状。 （1）感染症状：高热、脉快、全身乏力、食欲减退、WBC 升高。 （2）呼吸道症状：胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰、紫绀、休克等症状。 （3）体征： 视：呼吸动度、肋间隙。 触：胸膜摩擦感。 叩：叩诊音。 听：呼吸音、语颤音、胸膜摩擦音。 （4）X线检查： 积液的致密影 弧形浓密影 纵隔移位 气液平面 X线检查 （5）B超：液性暗区。 （6）诊断性穿刺：胸水常规、细菌培养+药敏、涂片、镜检。 胸水生化检查对脓胸的诊断价值尚存争议，多数认为胸水PH7，葡萄糖50mg/dl，LDH1000U/L应行引流，因为这些指标提示即将形成进展成脓胸。 2、治疗 抗感染、排脓、控制感染灶及全身治疗 。 （1）抗感染治疗：选用有效抗生素。G+菌 G-