神经系统疾病断常规-2015版.doc

神经系统常见疾病诊断常规 短暂性脑缺血发作 【概述】 短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂发作的神经功能障碍，典型的临床症状持续时间一般在1h之内，且没有急性梗死的证据。 【诊断依据】 TIA的诊断主要是依据患者和家属提供的病史，而无客观检查的直接证据。 1、中老年人突然出现局灶性脑损害症状，符合视网膜动脉、颈内动脉系统与椎-基底动脉系统及分支缺血表现。 2、症状持续数分钟或数小时，24小时内恢复完全，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。 3、头部CT和MRI可以正常。 【鉴别诊断】 1、癫痫的部分性发作：一般表现为局部肢体抽动，多起自一侧口角，然后扩展到面部或一侧肢体，或者表现为肢体麻木感和针刺感等，一般持续时间更短。脑电图可有异常。部分性癫痫大多由脑部局灶性病变引起，头部CT和MRI可能发现病灶。 2、梅尼埃病：好发于中年人，表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性耳聋，耳鸣。除自发性眼震外，中枢神经系统检查正常。冷热水试验可见前庭功能减退或消失。 3、偏头痛 首次发病在青年或成年早期，多有家族史。头痛前可有视觉先兆，表现为亮点、闪光等，先兆消退后出现头痛。神经系统无阳性体征。麦角胺制剂止痛有效。 【治疗原则】 1、药物治疗：①抗血小板聚集药物：抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附和聚集，防止血栓形成，减少TIA复发。可以选用阿司匹林，50~150mg，每日1次。氯吡格雷，75mg，每日1次。双嘧达莫联合应用阿司匹林效果优于单用阿司匹林，且副作用减少。②抗凝治疗：抗凝治疗不应作为TIA患者的常规治疗，对于伴发房颤和冠心病的TIA患者（感染性心内膜炎除外），建议使用抗凝治疗。可用肝素100mg加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中，以每分钟10~20滴的速度静脉滴注，同时监测部分凝血活酶时间，使其控制在正常范围的1.5倍之内。也可选用低分子肝素4000~5000IU，腹壁皮下注射，每日2次，连用7~10天。华法令6~12mg，每日1次，口服，3~5天后改为2~6mg维持，监测凝血活酶原时间为正常值的1.5倍或国际标准化比值2.0~3.0。 2、病因治疗：积极查找病因，针对可能存在的脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等要进行积极有效的治疗。同时建立健康的生活方式，合理运动，避免酗酒，适度降低体重等。病因治疗是预防复发的关键。 3、手术治疗：常规抗血小板药物治疗效果不佳，合并重度颈动脉狭窄的患者，可进行颈动脉内切除术或血管成形术和血管内支架。 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 【概述】 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。 【诊断依据】 1、中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素。 2、安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围可以与某一脑动脉的供应区域相一致。 3、头部CT在早期多正常，24~48小时内出现低密度病灶。 4、脑脊液正常。 5、SPECT、DWI和PWI有助于早期诊断，脑血管造影可发现狭窄或闭塞得血管。 【鉴别诊断】 1、脑出血：多见于50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。头部CT检查有助于明确诊断。 2、脑栓塞：任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。 3、硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。 【治疗原则】 1、急性期治疗原则 ⑴ 超早期溶栓治疗：目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在6小时内的治疗时间窗内进行才可能挽救缺血半暗带。临床常用的溶栓药物：重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）和链激酶（SK）等。国内最常应用的是UK，用量为100万～150万IU，给药方法包括静脉和动脉途径，动脉溶栓时可以减少用药剂量，但需再DSA监测下进行。rt-PA是选择性纤维蛋白溶解剂，宜在发病