水、电解质、酸碱平衡紊乱.ppt.ppt

女性 46岁 因腹痛以急性腹膜炎 入院.入院后作血、尿、肾功能检查 诊为急性弥漫性腹膜炎。急诊开腹探查，术中发现弥漫性腹膜炎、阑尾炎，切除阑尾，并作腹腔引流。术后病人高热不退，送来我院。查：体重50Kg, 皮肤干燥松弛，眼窝深陷。血压12/5.3kPa，脉搏101次/min，呼吸28次/min K+5.0mmol/L、Na+140mmol/L Cl-104 mmol/L、HCO3- 9.9mmol/L 病例 * 水电解质失调处理 每日需要量5%GNS 500ml 5~10%GS 1500~2000ml 中度失水 失水相当于体重4～6% 50×6%=3Kg=3,000ml 补一半：1500ml 5%GNS 500ml 平衡盐溶液1000ml 诊断 中度失水 代谢性酸中毒 * HCO3-需量(mmol)＝[HCO3-正常值(mmol/L)－HCO3-测得值(mmol/L)]×体重(kg) ×0.4 =27－9.9×50 ×0.4=342mmol 1ml 5% NaHCO3=0.6mmol的HCO3- 342mmol=570ml 5% NaHCO3 补一半 250ml NaHCO3 代谢性酸中毒 * 外科病人体液和电解质处理基本原则 注重病史,认真检查,作出初步诊断 即刻的实验室检查 诊断 处理步骤 (1)恢复血容量 (2)纠正缺氧 (3)处理酸碱平衡 (4)处理高钾血症 * 能口服或鼻饲 估计液体能从消化道吸收的病人 以胃肠补液为首选 中度失水常需辅以静脉补给 重度失水 休克 呕吐 腹泻 不能从胃肠补液者 则需从静脉补给 轻度失水 * 补液种类用含盐液体以尽快恢复血容量 先快后慢 中、重度失水 在开始4～8h输入补液总量1/2～1/3 余1/2～2/3在24～48h内补足 根据病情的轻重 缓急 年龄 心 肺 肾功能等情况予以调整 见尿补钾 随着缺水、代谢性酸中毒的纠正 低钾血症将愈来愈明显，应即时补充 先盐后糖 * 由于不易直接测量ECF量 在补液过程中宜密切注意病人 血压 脉搏 呼吸 皮肤弹性 尿量 实验室检查结果 作为衡量疗效的指标 临床上 * 最好作中心静脉压测定 监测补液速度 当中心静脉压1.5kpa(12cm H2O) 输液量及速度 超过循环系统耐受能力 宜减慢补液速度 补液速度 循环功能恢复为首要目的 补充所失液体总量一般在48h完成 补液过快可引致短暂的水中毒和抽搐 在重度失水时更应注意 急需大量补液者 * 高渗性脱水 失水多于失钠血清Na+＞150mmol/L 渗透压＞310 mOsm /L 原因 摄水不足 口渴感正常的人很少引起高渗性脱水 因水分丧失早期，血浆渗透压稍增高 剌激口渴中枢 喝水后 血浆渗透压恢复 只有水源断绝 沙漠迷路 不能或不会饮水 频繁呕吐 昏迷 极度衰弱的病人才发生 * 丢失过多 见于胃肠道失液 呕吐和腹泻时丧失含钠量低的消化液 大量出汗 汗为低渗液(0.25% NaCl) 大汗时失水800ml /hr 大面积烧伤时暴露疗法 糖尿病未控制肾排低渗尿过多 机体既失水又失钠，但失水多于失钠 临床实践中高渗性脱水原因常是综合的 如兼有丢失肠液 入水不足 发热出汗 呼吸增快等因素 * 对机体的影响 ECF渗透压增高?剌激口渴中枢?喝水 剌激下丘脑渗透压感受器 ?ADH释放增多,肾重吸收水增多 尿量减少而比重增高 ECF高渗压?渗压较低ICF水向ECF转移 ?使渗透压倾向于回降 高渗性脱水时ECF、ICF都有所减少 但ECF和血容量减少不如低渗脱水明显 发生休克者也较少 * 对机体的影响 ECF渗透压增高使脑细胞脱水 引起中枢神经系统功能障碍的症状 嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡 脑体积因脱水而显著缩小 颅骨与脑皮质之间的血管张力增大 可导致静脉破裂 出现局部脑内出血 和蛛网膜下出血 * 临床表现 高渗性脱水分为 ①轻度 失水量相当于体重2～4% 口渴是主要表现 ②中度 失水量相当于体重4～6% 表现严重口渴，粘膜干燥、汗少 皮肤弹性低、眼窝凹陷、烦躁不安 ③重度 失水体重6% 除上述外 躁狂 幻觉 谵妄 昏迷 诊断 病史 尿比重1.020