免疫抑制剂合理用药.docVIP

免疫抑制剂的TDM与合理用药 一、治疗药物浓度监测(therapeutic drug monitoring，TDM) （一）免疫抑制剂TDM的简介 Vine W等于1987年首先报道了环孢素A(cyclosporine, CsA)的治疗药物浓度监测(therapeutic drug monitoring，TDM)。自此，全球逐渐开展了免疫抑制剂的临床药物浓度监测。1995年KahanBD认为由于存在个体之间的差异，以及药物在体内分布差异，治疗药物在个体的代谢状态不尽相同，对于治疗窗狭窄的免疫抑制药物，日益需要进行临床药物监测以预测治疗效果，避免药物剂量使用不当引起免疫抑制不足或引起药物毒副反应。亦庄同仁医院泌尿外科杨建林 对于每个个体来说，许多药物都存在药代动力学和药效学的较大差异。事实上，TDM在不同学科上很大程度依据标准剂量或体重调整药物剂量并监测全血或血浆药物浓度，通过检测药物浓度和调整药物剂量达到预先规定的靶浓度，从而避免药物过量引起中毒或药物不足而不能达到预期的???疗效果。 （二）免疫抑制剂TDM的主要目标 通过检测免疫抑制药物浓度，最大限度地增加药物的免疫抑制作用，同时减少药物的不良反应，相应地减少医疗开资。对于器官移植学科，免疫抑制剂TDM的主要目标如下： 1.预防(急性、慢性) 排斥反应,促进移植受者及移植物长期存活; 2.治疗/逆转排斥反应; 3.减少不良反应(肿瘤、感染或其他); 4.较好的成本效益 (三)免疫抑制剂TDM的必要性及合理用药 在器官移植领域，免疫抑制剂的用药原则是根据受者年龄、体重、性别、人类白细胞抗原(HLA)匹配程度和群体反应抗体(PRA)等指标选择恰当的免疫抑制剂，依据监测的药物浓度调整免疫抑制剂的用量。根据药物的半衰期和药代动力学选择服药时间和给药途径。 在移植术后不同时间选择不同的理想靶目标浓度。针对每个个体选择药物剂量时，既要考虑药物的疗效，又要考虑药物对个体的毒副作用。一般来说，早期免疫抑制剂用量宜大,后期逐渐减量维持。采用个体化原则，对于再次移植及致敏患者、中轻年患者剂量大, 老年受体及亲属供体移植病人剂量小。如果使用药物剂量过大，由于剂量累积，病人容易发生感染和恶性肿瘤。在急性肾小管坏死阶段，CsA或者FK506应该减量, 骁悉在此阶段也容易累积中毒导致骨髓抑制。所以，免疫抑制剂的药物浓度监测(TDM)在器官移植术后非常重要。 移植器官长期存活将面临免疫因素和非免疫因素的双重损害。无论慢性排斥反应，还是远期药物毒性损害，都将减少移植物存活时间，最终导致移植物失功。所以，在器官移植领域或自身免疫性疾病治疗中，应当动态监测免疫抑制剂的血药浓度，相应地调整药物剂量。达到理想的治疗目的。 临床上理想的抗排斥治疗目标[3]为患者存活率大于95%，移植物存活率超过90%，排斥反应发生率小于10%，感染发生率低于10 %，淋巴瘤及其它肿瘤发生率不到11%。 通过免疫抑制剂的联合使用，可以减少每种免疫抑制剂的用量，减少毒副作用发生。针对肝功能不良的个体，采用MMF代替Aza，FK506替代CsA,减少药物肝损害。对于慢性移植肾病患者，减少或者停用有肾毒性的CsA, 采用低肾毒性的FK506、MMF、Pred三联治疗。对于糖尿病肾移植患者，尽量避免使用大剂量FK506。对于高龄肾移植患者，免疫抑制剂不应太强，尽量避免使用单克隆或多克隆抗体作为诱导治疗，否则，容易招致严重感染发生。高血脂患者容易导致心脑血管疾病，通过影响移植肾脏的微循环，引起慢性移植肾病。Rapa的高血脂发生率相对较高，MMF和Aza骨髓抑制副作用较多。所以，在合理选择免疫抑制剂的同时，密切监测药物浓度，才能最大限度的减少免疫抑制剂的不良反应，而不影响药物的疗效。所以TDM对器官移植病人长期存活非常重要。 二、常用免疫抑制剂的分类 免疫抑制是指采用物理、化学或生物的方法或手段来降低机体对抗原的反应性。临床上采用免疫抑制药物治疗各种自身免疫性疾病，在器官移植中免疫抑制治疗主要用于预防和治疗术后移植物排斥反应以及移植物抗宿主病。此外，免疫抑制在诱导移植受者产生特异性耐受过程中也发挥着重要的作用。 (一)根据合成方法,免疫抑制剂大致可分为4组: 1.微生物酵解产物: CsA 类、FK506 、雷帕霉素(rapamycin,RaPa)及其衍生物SDZ RAD、米唑立宾(mizoribine,MZ)等；2. 完全有机合成物: 激素类、硫唑嘌呤(azathioprine ,Aza)、Leflunomide、breqinar (BQR) 等；3.半合成化合物: 骁悉( mycophenolate mofetil , MMF)、SDZIMM125、Deoxyspergualin(DSG , 脱氧精瓜素) 等。4. 生物制剂: anti