美国脑出血治指南.ppt

抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的风险和患者的整体状态。 如果患者脑梗塞的风险相对小（例如AF患者无既往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。 如果患者血栓栓塞的风险极高，要考虑重新使用华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后7～10 d重新开始（Ⅱb类，证据水平B）。 2010年ASA指南进一步对此做了修改和推荐，建议目标SBP＜160mmHg 或MAP在110mmHg以下。指南进一步声明如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且怀疑ICP增高者，建议进行ICP监测。 建议使用静脉短效药物控制ICH急性期血压。推荐药物包括拉贝洛尔（5～20mg每15min一次或2mg/min静脉给药），尼卡地平（5～15mg/h静脉给药），艾司洛尔（静推250μg/kg，25～300 μg/kg/min静脉给药），依那普利（初始计量0.625mg静注，1.25～5mg每6小时一次），肼屈嗪（5～10mg每30min一次，或1.5～5μg/kg/min静脉给药），硝普钠（0.1～10μg/kg静脉给药）或硝酸甘油（20～400μg/min静脉给药）。 第6版的内科学教材中明确指出，脑出血时，降血压的指征是血压高于200/130mmHg，一般降至不低于160/100mmHg，原因是其过快降低血压可加重脑出血的情况，而缺血性脑卒中一般不行降血压治疗。因为短期内血压可恢复正常。同时提到降血压治疗时间是24小时降低25%左右，48小时不低于160/100mmHg，1~2星期降至正常水平。 脑水肿控制 48h水肿达高峰, 3~5d或更长时间消退 ICP↑→脑疝，脑出血主要直接死因 皮质类固醇减轻脑水肿降低ICP 脱水: 20%甘露醇\甘油果糖\10%血浆白蛋白 利尿: 速尿 注意维持足够的循环血量 头部需抬高30度，颈部保持中线位置 镇静和镇痛治疗 镇痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级） 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级） INTERACT是一项主要在中国开展，纳入404个病例的开放性、随机对照研究，入组的患者在ICH发生后均接受6小时的标准化的评估、治疗和监护。203名患者静脉应用降压药物从而使得血压在ICH发生后1小时内降至140mmHg，并维持至少24小时；另外的201名患者静脉应用降压药物，按照一个较早的AHA指南推荐意见，在ICH 发生后的1小时内将血压降至180mmHg；研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓；而且，快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升；两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异，尽管该研究的主要目的并非临床预后；这项研究为早期降压提供了重要的证据，但是据此尚不足以提出最终推荐意见。 研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓；而且，快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升；两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异，尽管该研究的主要目的并非临床预后；这项研究为早期降压提供了重要的证据，但是据此尚不足以提出最终推荐意见。 * SBP200mmHg或MAP150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。 SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg. SBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次。 * * ICP监测常被应用于ICH患者；但是只有很少的研究关注ICH患者ICP升高的情况和ICP的管理。一些研究分析了ICH患者ICP梯度的情况，提示血肿内及周围ICP可能增高，而距血肿较远的部位ICP可能正常；由于通常ICP升高是由于脑室内出血导致脑积水或血肿及血肿周围水肿的占位效应，血肿较小或有限的脑室内出血患者通常不需要降低ICP. * ICP监测通常通过床旁置入脑实质内