高风险诊疗技术授权申请表.docVIP

青海省心脑血管病专科医院 高风险诊疗技术授权申请表 科室 姓名 性别 出生日期 学位 学历 职称 工作时间 申请高风险诊疗技术项目：所有三、四级手术均为高风险操作项目 1. 7. 2. 8. 3. 9. 4. 10. 5. 11. 6. 12. 申请人签名： 年 月 日 以上高风险诊疗技术项目已完成例数 1.□例 2.□例 3.□例 4.□例 5.□例 6.□例 7.□例 8.□例 9.□例 10.□例 11.□例 12.□例 其它需要说明： 相关技术培训或进修（获准的上岗证明） 科室质量管理小组考核意见：