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渭河发电厂对1999年6.1人身重伤事故的剖析 按：1999年6月1日，渭河发电厂发生一起由于电气检修人员违章，爬上运行中的开关机构箱，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。 事故经过： 事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。 1999年6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王××指挥人员进行1101开关小修。王××站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关Δ口处，开关放电，电弧烧伤王××胸部、腿部，随后王摔至地面，送往军大治疗。 渭枣开关放电后，渭枣开关、1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。 11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。 问题剖析： 一、工作票执行中的违章行为 本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作，如果措施完善，就可能避免了这次事故。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、负责人、许可人、批准人严重不负责任，这样的工作票都能签字、过关，没起到审核作用，可见在这一工作票执行过程中各级人员安全意识的淡薄到何种程度。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。安全措施的不完善，工作票执行过程中的严重不到位为之后违章行为的发生埋下了隐患。 二、作业过程中的违章行为 工作负责人违章误入带电间隔，站在不应该站的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤，这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，给自己和厂造成了很大的损失，安全意识太淡薄。 三、运行人员事故应变能力差 班长在事故情况下回到现场后，没有根据现象判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，当班的其他人员也没有发现问题进行提醒，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。说明平时的事故预想、反事故演习、人员培训做的不实，业务水平有待提高。 四、巡视检查和反措落实存在不足 1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷，说明对于主要保护的定期巡视、检查制度不健全，反措落实有差距，日常工作中在落实全厂停电措施上有漏洞。 五、综合分析 本次事故暴露出了工作票执行、检修人员作业中的严重违章行为。同时，在事故处理中暴露出人员的反事故培训、反措落实存在差距。事故从发生到逐步扩大，看似一些偶然的因素构成，实质确是长期安全管理上疏漏的逐渐积累结果。安全生产的规章制度执行不严、落实不细，人员的安全意识不高才是发生本次事故的根本原因。 中国大唐集团公司典型事故案例分析之三十四 第 3 页 共 3 页