免费孕前优生健康检查登记表.doc

附件1 高危人群○ 编号 病残儿父母○ 市 （县）区 孕前优生健康检查档案 家庭住址：延安市 区（县） 乡镇（街道） 村（社区） 女方姓名 年龄 民族 职业 文化程度 身份证号码 联系电话 手机 男方姓名 年龄 民族 职业 文化程度 身份证号码 联系电话 手机 免费孕前优生健康检查知情同意书 免费孕前优生健康检查是政府的一项惠民政策，是降低出生缺陷，提高出生人口素质的重要举措。主要对符合生育政策的待孕夫妇，进行免费体格检查、实验室检查、病毒筛查等项目。目的是保证夫妇双方身体各个器官的功能都在一个最佳的状态，为怀孕提供最佳时期，及时发现可能对胚胎发育有不良影响的因素。 为进一步规范检查程序，做好群众知情选择工作，现就有关孕前优生健康检查事项告知如下： 1、我站目前开展的免费孕前优生健康检查内容包括：病史询问、体格检查、血尿常规、血型、女性白带常规检查、优生六项病毒检测，以及妊娠风险因素评估和优生指导。 2、此项检查为免费项目，采取知情同意原则，不带强制性，符合生育政策的待孕夫妇，自愿做此项目时须签订知情同意书。 3、本次孕前优生健康检查检验室检测的结果，只说明在采血检查的当时是否感染上述病原微生物，并不代表以后不感染，感染病原微生物后，直至机体产生特异性抗体还需要一定的时期，俗称“窗口期”，一般为数周，在此期间，即使感染，抗体检测仍可能是阴性。 4、由于胎儿生产发育是一个复杂的生理过程，遗传因素、其他环境因素等均可能造成胎儿畸形，本次检查仅对上述病原微生物是否感染进行检测。因此，本次优生检测结果正常，并不代表怀孕后胎儿一定不会发生畸形。 以上内容医生已给我们作了详细的介绍，我们已经了解。根据本人的情况，我们同意并自愿进行孕前优生健康检查，并愿意接受优生咨询指导、风险因素评估和医学建议。 受检夫妇签字 医生签字 年 月 日 年 月 日 一、问诊 1、既往病史 女方：贫血□ 高血压□ 心脏病□ 糖尿病 □癫痫 □甲状腺疾病□ 慢性肾炎□ 肿瘤□ 结核□ 乙型肝炎□泌尿道传染性疾病□ 男方：贫血□ 高血压□ 心脏病□ 糖尿病□ 癫痫□ 甲状腺疾病□ 慢性肾炎□ 肿瘤□ 结核□乙型 肝炎□泌尿道传染性疾病□ 2、疫苗接种史 女方：乙肝□ 风疹□ 男方：乙肝□ 3、目前服药情况 女方：无□ 有□ 男方：无□ 有□ 4、生殖健康状况 女方：月经初潮 岁 经期/周期 / 天 末次月经 年 月 日 经量 痛经 孕育史 无□ 有□ 怀孕 次 活产 次 死胎 次 死产 次 足月 次 早产 次 自流 次 人流 次 现有子女 个 妇科炎症□ 不孕不育□ 男方：腮腺炎□ 睾丸炎□ 附睾炎□ 精索静脉曲张□ 不孕不育□ 出生缺陷儿 无□ 有□ 5、夫妻是否近亲结婚 否□ 是□ 6、家族史 女方：地中海贫血□ 白化病□ 蚕豆病（G-6-PD缺乏征）□ 血友病□ 先天性心脏病□ 唐氏综合征□开放性神经管缺损□ 糖尿病□ 智力障碍□ 听力障碍□ 神经精神障碍□ 其它出生缺陷□ 新生儿或幼儿死亡□ 近亲结婚 否□ 是□ 男方：地中海贫血□ 白化病□ 蚕豆病（G-6-PD缺乏征）□ 血友病□ 先天性心脏病□ 唐氏综合征□ 开放性神经管缺损□ 糖尿病□ 智力障碍□ 听力障碍□ 神经精神障碍□ 其它出生缺陷□ 新生儿或幼儿死亡□ 近亲结婚 否□ 是□ 7、个人行为习惯 女方：吸烟 否□ 是□ 支/天 饮酒 否□ 是□ ml/天 压力 大□ 小□ 无□ 毒害物质接触 无□ 有□ 男方：吸烟 否□ 是□ 支/天 饮酒 否□ 是□ ml/天 压力 大□ 小□ 无□ 毒害物质接触 无□ 有□