八职业健康检查机构和职业病诊断机构审批.doc

职业健康检查机构申请表 申请单位： （公章） 四川省卫生厅制  填 写 说 明 1、本申请表由申请职业机构填写后报省级卫生行政部门。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 √”。 6、本申请表一式二份。职业健康检查机构资质申请表 单位名称 单位性质 地 址 法定代表人 联系人 联系电话 传 真 申请单位 法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表 序号 姓名 性别 出生 年月 职称 （职务） 从事专业 专业工 作年限 执业医师 资格证号 ? 职业健康检查机构仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 出厂日期 用途 数量 状态 申请职业健康检查项目 对从事接触以下职业病危害因素或作业的人员进行职业健康检查 对从事接触以下职业病危害因素或作业的人员进行职业健康检查 对从事接触以下职业病危害因素或作业的人员进行职业健康检查 1.粉尘类（14类粉尘）： 正己烷 4.致职业性眼病的危害因素或作业（3类）： 矽尘 汽油 致化学性眼灼伤的化学物 石棉尘 二氯乙烷 紫外线（电光性眼炎） 炭黑尘、石墨尘 四氯化碳 化学物理因素（职业性白内障） 煤尘 三氯乙烯 5.致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素（3类）： 滑石尘 氯丙稀 铬及其化合物（铬鼻病） 水泥尘 氯丁二烯 噪声 陶土尘 苯的氨基、硝基化合物 致牙酸蚀病的酸物或酸酐 云母尘 三硝基甲苯 6.致职业性肿瘤的危害因素或作业（8类） 铝尘（铝、铝合金、氧化铝粉尘） 苯、甲苯、二甲苯 石棉 电焊烟尘 甲醇 联苯胺 铸造粉尘 酚类 苯 其他粉尘及有机粉尘 甲醛 氯甲醚 2.毒物类（51类）： 五氯酚 砷 铅及其化合物 硫酸二甲酯 氯乙烯 汞及其化合物 丙稀酰胺 焦炉工人肺癌 锰及其化合物 有机磷 铬酸盐制造业 镉及其化合物 氨基甲酸酯类农药 7.致其他职业病危害因素 铍及其化合物 杀虫脒 8.物理因素类： 铊及其化合物 溴甲烷 高温 钒及其化合物 拟除虫菊酯类 高气压 磷及其化合物 致中毒性肝病的化合物 局部振动 砷及其化合物 致中毒性呼吸系统疾病的化合物 微波 砷化氢 致中毒性血液病的化合物 视频作业 氯气 致中毒性心脏病的化合物 9.生物因素类： 二氧化硫 致中毒性肾脏病的化合物 炭疽杆菌 光气 致中毒性神经系统疾病的化合物 森林脑炎病毒 氨气 3.致职业性皮肤病的危害因素（8类） 布氏杆菌 偏二甲基肼 致接触性皮炎的危害因素 10.放射性物质类（电离辐射）： 氮氧化物 致光触性皮炎的危害因素 外照射（ｘ线、ｒ线、中子、电子束） 一氧化碳 致电光性皮炎的危害因素 内照射（各类放射性核素） 二硫化碳 致黑变病的危害因素 11.特种作业： 硫化氢 致痤疮的危害因素 电工作业 磷化氢 致溃疡的危害因素 压力容器操作 无机氟化物、氟化氢 致化学性皮肤灼伤的危害因素 高处作业 有机氟 致根据《职业性皮肤病诊断标准（总则）》可以诊断的其他职业性皮肤病的危害因素 机动力驾驶作业