口腔病历讲解.ppt

P. Marker[等根据髁突骨折部位的高度将其分为高位骨折、中位骨折和低位骨折，高位骨折即囊内骨折，中位骨折即髁突颈部骨折，低位骨折即髁突基部骨折。这种分类是最经典、临床运用最广、对治疗方案指导意义最大。但它具有很多的局限性，最主要的就是对缺少对骨断端成角移位以及下颌升支高度变化的具体描述。 在国内，邱亚汀将髁突的关节面由外至内三等分，根据骨折线囊内段的位置将其分为4 型：A 型，骨折线囊内段的主体位于关节面外1/3 者；B 型，骨折线囊内段的主体位于关节面中1/3 者；C 型，骨折线囊内段的主体位于关节面内1/3 者；D 型，其他，如粉碎性骨折、脱帽骨折，压缩骨折等。 髁突手术治疗是我们临床关注的的重点。髁突解剖毗邻关系十分复杂，体积较小，复位和固定难度均较高，且常伴有关节盘移位或破损、关节囊撕裂等问题，其处理过程十分复杂，容易发生颞下颌关节强直等严重并发症。因此对对髁突手术治疗，首先要求我们对术区的解剖有着深刻的认识。其次，术者对手术入路的选择对髁突骨折的暴露至关重要，是术者对髁突解剖认识、髁突骨折类型判断以及临床技能的综合体现。术者对内固定方式的选择，直接关系到手术效果。 髁突区重要的解剖结果包括腮腺、颞浅动静脉、面神经、耳颞神经等。腮腺位于颧弓下方，外耳道前下方。腮腺千叶紧邻颞下颌关节囊下方。由腮腺咬肌筋膜包裹。颞浅血管自腮腺上缘传出，与耳颞神经伴行。颞浅动脉由颈内动脉分出，跨过颧弓浅面分出颞支，颞支为术区出血的重要血管。颞浅静脉角动脉表浅，多位于动脉后方。耳颞神经与颞浅动静脉伴行，多位于颞浅动脉后方。为防止耳颞神经的损伤，向颞区延伸的切口应尽量靠后，并通过向前牵引皮瓣保护皮瓣中的耳颞神经。面神经至茎乳孔出炉后，在腮腺内（骨性外耳道下方1.5-2.8cm）处，分为颞面干和颈面干两支主干。然后向前放射性走形，分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。 颞下颌关节囊完全包裹关节结节和关节窝，关节囊侧方由颞下颌外侧韧带加强。这些韧带附着于颧弓根外侧骨面，下后方附着在髁突后面。关节盘位于关节凹与关节结节之间，分为前带、中间带、后带。从矢状面可以看出，关节盘由于缺少血管成白色，向后与疏松结缔组织相连构成双板区，富含血管，向前与翼外肌相连续。 髁突骨折手术入路主要包括耳前入路、颌后入路、除皱手术入路、颌下入路、口内入路、耳前颞肌上入路。不同手术方式有着搁置的适应症。术者在悬着手术入路的时候应该综合考虑患者面部软组织肿胀情况、患者骨折位置等问题。 耳前颞肌上入路，皮肤切口设计在沿整个耳前皱襞切开，并向后上延伸至颞部发际内，为长约4cm的拐杖形切口。切开皮肤，皮下结缔组织至颞肌筋膜浅层深面，在帽状筋膜下层向前翻起皮瓣约1.5 ～2cm。然后，与传统耳前入路不同之处在于手术的分离层次。耳前颞肌上手术切口深至颞深筋膜，完全经过脂肪组织，以暴露颞肌。继续向下钝性以显露颧弓。此皮瓣组织包括：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、脂肪垫组织、颞深筋膜。其中，额外的脂肪组织可以最大可能地降低面神经损伤的发生率。随后，在颧弓下方作T形切口切开显露的颞下颌关节囊、骨膜，以暴露骨折断端，解剖复位固定髁突骨折。 耳前颞肌上入路，皮肤切口设计在沿整个耳前皱襞切开，并向后上延伸至颞部发际内，为长约4cm的拐杖形切口。切开皮肤，皮下结缔组织至颞肌筋膜浅层深面，在帽状筋膜下层向前翻起皮瓣约1.5 ～2cm。然后，与传统耳前入路不同之处在于手术的分离层次。耳前颞肌上手术切口深至颞深筋膜，完全经过脂肪组织，以暴露颞肌。继续向下钝性以显露颧弓。此皮瓣组织包括：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、脂肪垫组织、颞深筋膜。其中，额外的脂肪组织可以最大可能地降低面神经损伤的发生率。随后，在颧弓下方作T形切口切开显露的颞下颌关节囊、骨膜，以暴露骨折断端，解剖复位固定髁突骨折。 标准的耳前入路沿整个耳前皱襞做切口，切开皮肤，皮下结缔组织至颞肌筋膜浅层深面，向前翻起皮瓣约1.5 ～2cm。在解剖分离过程中，注意保护面神经，耳颞神经，颞浅动静脉。切开颞下颌关节囊和骨膜后，解剖复位髁突骨折。耳屏前入路适用于高位髁突骨折。 切开皮肤及皮下筋膜组织，暴露至颞肌筋膜组织浅层深面。然后向前翻起皮瓣1.5-2cm，此时，颞浅动静脉和耳颞神经被包括在皮瓣内。在颧弓根部切开颞浅筋膜浅层和骨膜，钝性分离至关节囊浅面。从冠状面示意图可以看出，此时面神经颞支在翻起的皮瓣内。沿关节结节后斜面外侧向前切开关节囊形成关节上腔入路。沿关节盘与关节外侧影窝切开显露关节下腔。此时应该可以看到髁突头的骨折线。 经典的颌后入路切口自耳垂下0.5cm ~1.0cm, 平行于下颌骨后缘, 向下延长3 ~ 3.5cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、浅肌筋膜系统和腮腺筋膜，进入腮腺组织内，术中保护面神经，向深面分离达下颌骨后缘，然后切开并剥离咬肌以