聚餐引起的食物中毒事故个案调查表.docVIP

附件11-1. 聚餐引起的食物中毒事故个案调查表 年 月 日（星期 ） 时参加 聚餐的人员请回答以下问题： 第一部分 基本信息 1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定） 疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例□ 2.姓名： 3.性别：男性□ 女性□ 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁） 5.家庭（或单位）住址： 6.电话： 第二部分 临床信息 7. 年 月 日您参加过 聚餐后到 年 月 日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□ 否□（如回答否，则跳转至问题15） 8.发病时间： 月 日 时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜） 9.首发症状： 10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，在“持续时间”栏的“□”中划√） 腹泻 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间： 天或 小时，□ 腹泻物性状：洗肉水样□ 米泔水样□ 黄色水样□ 糊状□ 其他： 腹痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间： 天或 小时，□ 腹痛部位：上腹部□ 脐周□ 下腹部□；腹痛性质：绞痛□ 阵痛□ 隐痛□ 恶心 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间： 天或 小时，□ 呕吐 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间： 天或 小时，□ 发热 有□（ ℃） 无□ 不确定□ 持续时间： 天或 小时，□ 头晕 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间： 天或 小时，□ 头痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间： 天或 小时，□ 其他症状（详细注明）： 11.是否就诊：否□ 是□（就诊时间： 月 日 时，门诊□ 急诊□ 住院□ 天） 12.是否采样：否□ 是□（采样时间： 月 日 时） 样本名称： 检验指标： 检验结果： 13.医院诊断： 医院用药： 治疗效果： 14.是否自行服药：否□ 是□（药物名称： ） 第三部分 饮食暴露信息 15.根据聚餐食谱，调查进食食品（饮料）的品种及数量，并在“□”中划“√” 食品（饮料）名称 进食数量 吃□（夹了 筷，或 个，或 克） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了 筷，或 个，或 克） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了 筷，或 个，或 克） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了 筷，或 个，或 克） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了 筷，或 个，或 克） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了 筷，或 个，或 克） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了 筷，或 个，或 克） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了 筷，或 个，或 克） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了 筷，或 个，或 克） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了 筷，或 个，或 克） 未吃□ 不记得□ 喝□（喝了 杯，或 罐，或 毫升） 未喝□ 不记得□ 喝□（喝了 杯，或 罐，或 毫升） 未喝□ 不记得□ 16.聚餐期间是否喝过生水：否□ 是□（喝了 杯，或 毫升） 被调查人签名： 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日