福建省病历书写规范(修订版).docVIP

《福建省病历书写规范》（2009年修订版） 福建省病案质控中心 2009年2月27日 以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。 病历书写基本要求 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。因此，医务人员必须以认真严肃、实事求是的科学态度书写病历。 （增加：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和”，病历包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修 改的除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。增加：“上级医生阅改和过敏药物提示需用红笔。” 病历书写应当使用中文和医学术语（部分可用外文缩写可见附录二）。尚无正式译名的外文 可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。意见：书写中所用简化字要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必 要时注明时刻。时刻的书写方式将可以“可以”改“应”采用24小时制式，如上午三时记为3:00，下午三时记为15:00。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记 录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。 门（急）诊病历由接诊医师书写。住院志由经治医师书写。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构具有执业资格的医务人员审 阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容与签名须用红笔。 8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号如“×××”。疾 病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCl），不可写不恰当的简称，如支扩、高心等。 计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位（见附录三）。 10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主 要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。 11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。 12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。 13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫 生行政主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和