CABG若干问题李立环.pptVIP

冠心病麻醉处理的若干问题 中国医学科学院 阜外心血管病医院 李立环 冠心病人的麻醉前用药 理想的麻醉前用药应使病人 入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% 无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状 麻醉前用药处方： 适量的镇静或安定药 参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量 血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考 心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量 如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量 心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump 术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管 off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量 术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量 美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著 阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔 尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药 地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化 冠心病人围术期循环动力学的管理 原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素： 心肌氧耗的影响因素： 心肌收缩力 心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响 心率 围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快 心率增快： 增加心肌氧耗 舒张时间缩短，冠脉血流下降 影响心肌血流的自动调节 围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡 动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用 血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供 血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定 左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关 LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗 心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外） 术前心功能好的病人，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠状动脉病变广泛者 外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免 强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血 不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药保护心肌 避免减少心肌氧供 心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量 冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间 冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬 围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此 冠脉血流主要在舒张期，舒张时间是决定心肌血流量的另一因素 Poisseuille公式： 冠脉血流Q=πr4△P/8Lη （r—半径，△P—驱动压，L—管长，η—黏度） 冠脉口径的舒缩，以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量 围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关重要 维持心肌氧的供需平衡应力求做到 血压的变化（升高或降低〕不应超过术前数值的20％ MAP－PCWP＞55mmHg MAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2 维持收缩压在90mmHg以上 尤其应避免在心率增快的同时血压下降 心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关 动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3—DPG的含量、pH及PaCO2有关 应用正性肌力药的指征 PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.2 L／min／m2，SvO2＜65％ 血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药   围术期硝酸甘油治疗的指征： 动脉压超过基础压20％ PCWP＞16mmHg PCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上 ST段改变大于1mm 区域性室壁运动异常 急性左或右室功能失常 冠状动脉痉挛 艾丝洛尔（Esmolol）在心功能中度减弱时也安全有效 美托洛尔（Metprolol）消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用 β阻滞药对： 高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭 严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏 尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用 预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好 术中、术后严重高血压的治疗