护理表格书写质量评价标准.docVIP

麻布岗中心卫生院 护理表格书写质量评价标准 检查日期： 年 月 日 检查者： 项 目 质 量 要 求 检查存在问题 体温单 1.楣栏填写完整、准确 　 2.手术日数记录准确（第一次有0，1，2，3…10，第二次手术为Ⅱ-0，1，2，3，…10，第三次为Ⅲ-0，1，2，3，…10） 　 3．40℃以上的相应时间顶格（用红签字笔）纵行填写入院、分娩、转入、手术、出院、死亡及时间等。（手术不写时间） 　 4．35℃以下相应时间按要求填写正确（用篮黑墨水或黑签字笔竖写物理降温方式、体温不升、请假、外出及辅助呼吸、停辅助呼吸等）。 　 5.体温突然上升或下降应给予复测，复测符合在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英文字母“v”表示核实 　 6.测量体温、脉搏、呼吸、血压的次数符合常规要求（含入院常规、发热常规、疾病护理常规，脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率等）。描绘点、园、线正确，绘图清晰，不涂改。 　 7.记录血压、大便、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目填写符合要求。 　 医嘱单 1.各项医嘱处理、执行护士签名清晰、真实、执行时间记录准确、及时。不执行无执业医师签名的医嘱。 　 2.因故（如缺药、拒绝执行或其他原因等）未执行的医嘱，在执行时间栏内用红笔标明“未用”，并用蓝笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单上写明。 　 3.凡执行过敏试验的医嘱,临时医嘱单用红签字笔填写(+)或黑签字笔填写(-)并在体温单上以同样方式写在相应时间内。 　 4.签全名（含带教） 　 5.书写整洁、不涂改， 　 入院 记录 1.资料收集全面、准确、系统连贯；填写齐全、准确 　 2.能反映病人生理、心理、社会、文化、精神等反应 　 3.能突出专科特点（包括入院原因及专科情况） 　 4.书写在8小时内完成 　 5.组长在24小时内完成审阅、修改、签名。 　 项 目 质 量 要 求 检查存在问题 健康 教育 1.入院宣教、饮食、疾病相关知识、主要用药的副作用等宣教符合要求 　 2.检查前解释、服药方法、手术前后的注意事项要及时指导 　 3.按病情进行出院宣教、康复指导 　 护理 措施 1、按病人病情需要制定相应护理措施 　 2、护理措施有针对性,能有效解决病人护理问题 　 3、护理措施具体，易操作 　 4、能及时评估病人、修改护理措施 　 5、执行护理措施及时、准确 　 6、质控及时 　 护理 记录 参照护理病历书写要求（2009年版《临床护理文书规范》） 　 1．首次护理记录内容符合书写要求 　 2．术前、中、后护理记录内容符合书写要求 　 3．病程记录能连续系统地反映病情变化及护理 　 4．记录客观真实准确及时突出重点有条理 　 5．能反映护理措施健康教育的效果 　 6．能反映病人心理反应 　 7．危重患者出入液量记录符合要求 　 8．危重患者生命体征测量记录符合要求 　 9、能根据要求及时记录危重患者病情变化 　 10、病情稳定的慢性病患者3—5天记录一次.有病情变化特殊检查治疗用药等能随时记录 　 12、用语规范,符合医学术语 　 13、无错别、漏字、字迹清楚整洁不涂、刮、贴 　 14、记录有格式有签全名.日夜班用篮黑钢笔水书写 　 出院 记录 1、出院记录描述病人办理出院、离院时间，目前的健康状态和特殊情况如皮肤有压疮、带管道等出院等按要求记录 　 　 2