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24小时内入出院记录书写要求与示例 一、书写要求 患者入院不足24小时出院的，要求书写24小时入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 二、示例 24小时内入出院记录 姓名：王×× 性别：男性 年龄：74岁 婚否：已婚 出生地：云南宣威 民族：汉族 单位或部别：宣威××乡 职业或职务：农民 入院时间：2002年9月26日19时30分急诊入院 出院时间：2002年9月27日10时20分自动出院 病史采取日期：2002年9月26日19时30分 病史记录日期：2002年9月26日19时30分 病史陈述者：患者(可靠) 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天;发作性胸骨后闷痛1年余。 入院情况：T38.5℃，P104次/min，R22次/min，BP18.6/8.0kPa(140/60mmHg)。急性病容，神清合作，无明显紫绀，头颈部无异常。轻度桶状胸，两肺呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿啰音。心率104次/min，律齐，A2亢进呈金属调，心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩早、中期吹风样杂音。腹平软，无触压痛，未扪及包块，肝肋下1cm，质软，缘钝，无压痛及叩击痛，脾肾未扪及。脊柱四肢无异常。膝腱等反射正常。 实验室检查：血常规：WBC11×109/L，N0.82，余项正常。X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增加，主动脉弓突出，心影不扩大。心电图：窦性心动过速，TI、avl、v5.v6低平。 入院诊断： 1.慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿 2.冠心病、劳累性心绞痛、稳定型，心功能Ⅱ级 诊疗经过：青霉素240万U，静脉滴注，每6h静注1次;氧氟沙星200mg/d，分2次给药抗炎;急支糖浆、复方菠萝酶片、氨茶碱控释片镇咳、祛痰、止喘，硝苯地平扩冠等综合处理。患者感症状稍减轻，精神及饮食好转，生命体征平稳。患方再三要求回原籍进一步治疗，劝解无效。出院时T37.5℃，P90次/min，R20次/min，BP18.4/8.8kPa(138/66mmHg)，心肺体征与入院时比较无明显变化。 出院诊断： 1.慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿 2.冠心病、劳累性心绞痛、稳定型，心功能Ⅱ级 出院医嘱：继续抗炎、镇咳、祛痰、止喘、防治心绞痛、改善心功能等，必要时再次住院治疗。 医师：刘×× 患者儿子：王×× 大头医生/ KKME---专业医学搜索引擎/