中医内科学1.5肺痈.ppt

教学目的和要求： 1．了解肺痈的特征，熟悉各个阶段的辨证要点。 2．掌握治疗肺痈的大法、主方及各个不同阶段的具体治法。 3．重视排脓解毒，不能早投补敛，以免留邪 一、概 述 （一）、定义 肺痈是由热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，临床以发热、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚至咳吐脓血为特征。 （二）源流 1.肺痈之名首见于东汉张仲景《金匮要 略》，张仲景提出：“始萌可救，脓成则 死”。用葶苈大枣泻肺汤；成脓者治以排 脓，用桔梗汤。 2.隋代，巢元方《诸病源侯论》：“肺痈 者……寒乘虚伤肺，塞搏于血，蕴结成痈， 热之加之，积热不散，血败为脓”。 3.明代李健斋《医学入门》:“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉为肺痈。” 4.明代陈实功提出：初起在表者：散风清 热；已有里热者：降火抑阴；成脓者：平 肺排脓；脓溃正虚者：补肺健脾。 （三）、范围 西医学的多种原因引起的肺组织化 症，如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽以 及支气管扩管合并感染等疾病，均可参 照本病辨证论治。 风热毒邪 感受外邪 风寒化热 酒辛厚味宿疾 痰热内盛 酿湿蒸痰化热 （二）病机要点： 1.病理性质属实热证。 2.成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。 3.病机可归纳为热壅瘀血结，血败肉腐，蕴毒成痈。 4.病位在肺。 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 １.发病：感受外邪病史，起病多急，病情进展快。 ２.主症：发热，咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓 血相兼。 3.相关检查：血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加 痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于确定病原体。如 为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。胸部X线检查 可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两 肺多发性小脓肿。 (二)鉴别诊断 1．肺痈与痰热蕴肺证 痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、 咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻； 肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。 临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。 2．肺痈与风温 风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明 显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确 及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不 退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺 痈之可能。 （一）辨证要点： 1、辨别四期： 初期：恶寒、发热、咳嗽等肺卫表症；痰白 或黄、量少、质粘，无特殊气味。 成痈期：高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰热瘀 血蕴肺证候；痰呈黄绿色、量多、质粘稠、有腥臭 味。 溃脓期：痰热瘀阻，血败肉腐出现脓血痰、量较多、 质如米粥、气味腥臭异常。 恢复期：邪去正虚出现痰色较黄、量减少、质清稀、 臭味渐轻。 2、辨证候顺逆： 溃脓期是病情顺逆的转折点。 顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转 淡，饮食知味，胸胁少痛，身热退，脉缓滑。 逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异 常，气喘鼻煽，纳差，胸痛，身热不退，指甲 青紫，颧红，脉弦涩或弦急。 (二) 治疗要点 1、治疗总则：祛邪 清热解毒，化瘀排脓。 ①脓未成时，应注重清肺消痈； ②脓已成以排脓解毒为先； ③脓毒消退后应清补； ④治疗始终不离“清”。 2.分期施治： 初 期：清肺散邪 成痈期：清热解毒、化瘀消痈 溃脓期：清热解毒、化瘀排脓 恢复期：阴虚气耗者以养阴益气；久病邪恋正虚以扶正祛邪。 （三）分型论治 （一）初期 [临床表现] 1.主症：发热微恶寒，咳嗽，胸痛、咳时尤甚。 2.兼次症：咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥。 3、舌象：舌淡红，舌苔薄黄或薄白少津。 4、脉象：脉浮数而滑。 [证机概要]:风热外袭，卫表不和，邪热壅肺， 肺失清肃。 [治疗原则]：疏散风热，清肺散邪。 [代表处方]：银翘散。 （二）成痈期 [临床表现]： 1.主症：身热转甚、时时振寒、继则壮热不寒、胸满作痛、转侧不利、咳吐黄稠痰或黄绿色痰、自觉喉间有腥味。 2.兼次症：咳嗽气急、口干咽燥，烦燥、汗出热不解。 3.舌象：舌质红，舌苔黄腻。 4.脉象：脉滑数有力。 [证机概要]:热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血 瘀，蕴酿成痈。 [治疗原则]：清肺解毒，化瘀消痈。 [代表处方]：千金苇茎汤合如金解毒散 （三）溃脓期 [临床表现]： 1.主症：咯吐大量脓血痰、或如米粥、腥臭 异常、有时咯血、胸中烦满而痛、甚则气喘 不能卧。 2.兼次症：身