2013ACG急性胰腺炎治疗指南.pptVIP

手术治疗 胆源性AP： 存在胆囊结石的MAP患者出院前应行胆囊切除术以防止AP复发（Ab） 坏死性胆源性AP患者应待炎症消退，液体积聚吸收或稳定后行胆囊切除（Ab） 无菌性坏死/假性囊肿： 无症状（胃出口梗阻、胆管梗阻等）者无需外科处理（Ab） 感染性坏死：非必需、延迟、微创 稳定的感染性坏死患者，推荐至少4w后行手术、介入或内镜引流（Ac） 存在感染性坏死且有症状的患者，行微创坏死组织清除术优于开放手术坏死组织清除术（Ac） THANKS * * * The authors think feel that rather than calculate a Marshal score, relying on the older Atlanta definitions would be as useful. * * 24h内SIRS的出现对预测器官功能衰竭和死亡有较高的敏感性，但特异性仅为41%，持续性SIRS更重要。 * Despite dozens of randomized trials, no medication has been shown to be effective in treating AP , except early aggressive intravenous hydration. * 高危风险病人：胆管不宽，胆红素水平不高者 * 出于病理生理学考虑，缺乏循证证据 未说明应用的时机、疗程 * 多项随机研究提示TPN与感染等相关并发症发生率高。 一项系统回顾分析了4项研究，92名患者，提示鼻胃管安全、耐受性好 一项8项随机对照研究，设计381名患者的系统回顾表面EN相比TPN可降低感染并发症、器官衰竭的发生率及死亡率。 2006ACG：无足够证据显示肠内营养能明显改善AP患者并发症的发生率和死亡率，鼻胃管取代鼻空肠管仍需进一步支持 * 预防性应用抗生素：是否对严重AP（广泛坏死，器官功能衰竭）者有益难以确定 感染性坏死需手术清创治疗的观点已被挑战，病情相对稳定的患者可单用抗生素治疗 * 微创：经前/后腹膜腹腔镜手术，经皮介入导管引流或清创术，内镜治疗 * “ ” 2013ACG急性胰腺炎治疗指南 2013 ACG: MANAGEMENT OF ACUTE PANCREATITIS 2006 ACG: PRACTICE GUIDELINES IN ACUTE PANCREATITIS 中华医学会消化病学分会：中国急性胰腺炎诊疗指南（2013，上海） 诊断 以下3条符合2条： 与疾病相一致的腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶升高3倍上限 典型的影像学特征 胰腺增强CT和/或MRI应用于诊断不清或入院48-72h后临床未改善的患者 病因 所有病人均应行腹部超声检查 无胆囊结石或大量饮酒史时，TG1000mg/L(11.3mmol/L)应考虑为病因 40岁者胰腺肿瘤应视为导致胰腺炎的可能病因 初始评估及危险分层 ACG 2006 MAP 无器官功能衰竭 无局部并发症 SAP 局部并发症 和/或 器官功能衰竭 ACG 2013 MAP 无器官功能衰竭 无局部并发症 MSAP 局部并发症 和/或 一过性器官功能衰竭（48H） SAP 持续性器官功能衰竭（48H） GIB500ml/d SBP≤90mmHg PaO2 ≤ 60% Cr≥2mg/dl 持续性器官功能衰竭由改良MARSHALL评分确定： 0 1 2 3 4 呼吸 PaO2/FiO2 400 301-400 201-300 101-200 101 循环 SBP/mmHg 90 90（补液可纠正） 90（补液不可纠正） 90（pH7.3） 90（pH7.2） 肾脏 Cr/mmol/L 134 134-169 170-310 311-439 439 ≥2分提示器官功能衰竭 严重程度预测 各种评分系统价值有限 缺乏实用或准确的试验室指标 CT及MRI早期也无法判断AP的严重程度 评估早期液体丢失、低血容量性休克及器官功能障碍的症状是重要的 与其依赖评分系统，医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素 与初始风险评估严重度相关的临床指标 试验室检查 BUN7.14或BUN升高 HCT44%或HCT升高 Cr升高 影像学检查 胸腔积液 肺浸润 多处或广泛的胰腺外液体积聚 病人的特征 年龄55 BMI30kg/m2 精神状态改变 合并症 SIRS P90次/分 R20次/分或PaCO232mmHg T38℃或36℃ WBC12000/uL或4000/uL或不成熟细胞10% 初始治疗 ACG 2006 支持治疗的关键是防止低氧血症和保证充分补液 ACG 2013 早期强化静脉水化(250-500ml/h等渗晶体液)，除非合并心血管或肾脏疾病，最初的12-24h内获益最