放射诊疗许可证申请书示范文本.DOCVIP

放射诊疗许可申请表 申 请 项 目 放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影象诊断 申请单位(盖章) XX人民医院 申 请 日 期 XXXX年X月X日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）和电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。 九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。  医疗机构名称 XX人民医院 负责人 XXX 地 址 重庆市XX区XX路XX号 邮 编 4000XX 联系人 XXX 电 话 688XXXXX 传 真