(内科学课件）03.慢性肾衰竭7年制.pptVIP

6.寻找促进肾衰竭恶化的因素 肾前性因素：循环血容量不足、心律失常心衰、脱水、药物（NSAIDs\ACEI)、大出血 肾实质性因素：严重高血压、急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎、造影剂、高钙血症 肾后性因素：尿路梗阻 肾血管性疾病：肾动脉狭窄、肾动脉静脉血栓 其他：应激状态、感染、创伤、出血、甲减、肾上腺皮质减退症等 * 治 疗 * 一、治疗基础疾病， 纠正使肾衰竭恶化的因素 ------治疗基础、前提、关键。 * 二、慢性肾衰竭的一体化治疗 含义： ①将CRF的进程看作一个整体，从早期的预防、延缓其进展、到晚期的肾替代治疗，实行一体化系统的防治。 ②对CRF进行综合防治：包括社会、心理、信息和生物医学方面。 ③就患者个体而言，包括终身检测、指导和治疗的系列过程。 目的： 延缓进展、减少合并症、提高生存率和生活质量、回归社会。 * 治疗原则 * 1.低蛋白饮食（LPD）治疗 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展 改善蛋白质代谢，减轻氮质血症 改善代谢性酸中毒 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进 （一）营养治疗 * 1)透析前CKD患者 GFR （ml/min/1.73m2 ） LPD α-KA 3期：GFR从中度下降 ? 60 0.6-0.8 0.12 g/kg/d 在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白 透析前非DN患者 * CKD透析患者： 无须严格限制蛋白摄入，一般保持1.0-1.4g/（kg.d）。 * 2.高热量：126~147 KJ/kg(30KCal/kg) 低钠饮食:有水肿、高血压和少尿者 低磷饮食： ＜800mg/d * (二）控制全身性和（或）肾小球内高压 首选ACEI、ARB,常常需联合用药 靶目标： UALB蛋白尿＜30mg/d者， 血压应控制在140/90mmHg以下； 蛋白尿≥30mg/d者， 血压应控制在130/80mmHg以下。 (三）促进毒物排泄 吸附剂治疗和肠道清除治疗：大黄、氧化淀粉、 尿毒清、甘露醇等。 * (四)并发症的治疗 * 1.贫血治疗 ??输血?? EPO：50U/kg,tiw， 增减25% 铁剂:如右旋糖酐铁（口服或肌注、静脉） 叶酸 维生素B12 目标：Hb:110-120g/L或 HCT 0.33-0.36（4月内） 每月上升10~20g/L 然后减量维持 EPO副作用：头痛、癫痫、高钾、血压升高 纯红再障 * 静脉补铁 TSTA 血清铁蛋白 ng/ml 每周静补量 mg ＜20% ＜100 100~125 8w ≥ 20% ≥ 100 25 ~125 ≥50% ≥500 暂停3M * 2.肾性骨营养不良： 高转化性骨病的治疗 控制血磷: 低磷饮食 应用磷结合剂（如碳酸钙、氢氧化铝凝胶）。 维持血钙（2.1~2.37MM)： 碳酸钙 2g tid；（补钙、结合磷促进磷排泄) * 活性维生素D: 适应症:低钙高磷、继发性甲旁亢 CKD PTH(pg/ml) 血清钙 血磷 3期 ＞70 ＜9.5mg/dl (2.37MM) ＞4.6mg/dl (1.49MM) 4期 ＞110~115 5期 ＞300 ＜10.2mg/dl (2.54MM) ＞5.5mg/dl (1.83MM) 低转化性骨病的治疗:以预防为主 ①防治铝中毒.②合理使用维生素D,避免过分抑制PTH.③合理使用钙剂,防止高钙血症.④严格甲旁腺手术适应症. * 3.水电解质酸碱失衡： 1). 水钠平衡失调的治疗 a、血容量不足者，需补充水份和钠盐； b、血容量过多者，应限水、限钠，同时用利尿剂； c、出现心衰或肺水肿者，需紧急血液透析. * 2).高钾血症的处理 a. 限制钾的摄入；停用ACEI；纠正酸中毒等； b. 增加钾的排泄：利尿剂、吸附剂； c.?当血钾大于6.5 mmol/L时，需以下紧急处理： 10%葡萄糖酸钙20ml，缓慢静注； 5%碳酸氢钠100ml静滴； 50%葡萄糖溶液50-100ml+胰岛素6-12u，静滴。 经上述处理无效者，应紧急血液透析。 * 3)?酸中毒的治疗轻度酸中毒者: 口服小苏打片 1-2g tid；COCP＜13.5mmol/L时: 应静脉补碱；同时静注 10%葡萄糖酸钙防止发生低钙抽搐。 * 4.心血管并发症 心衰的治疗：同一般心衰治疗。必要时血液透析或腹膜透析超滤除水。 尿毒症心包炎：积极无肝素透析 qd. * 5.控制感染 6.神经精神和肌肉系统症状： 充分透析 * (五)肾脏替代治疗： 指征 限制蛋