病历书写规范1.27讲解材料.ppt

有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性 操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 1、要求： 介入、胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各类插管等有创检查（治 疗）操作记录应由操作者在操作结束立即完成 。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、存在问题： 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决 未记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名 术前小结 指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式 、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相 关情况等。 术前讨论 指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持 下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所 作的讨论。 1、要求： 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 两份不同的病历，术前讨论内容一样 两份不同的病历，术前讨论内容一样 体格检查： 1、要求： 项目齐全，填写完整、正确 与主诉现病史相关查体项目有重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 专科检查情况全面、正确 2、存在问题： 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺项；心界未有表示；肝脾大、感觉减退等未用图示 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 既往有手术史，查体未见手术疤痕描述 查体与首次病程记录查体不一致。 辅助检查: 1、要求： 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果 写明检查日期、外院检查注明医院名称、检查编号 应分类按检查时间顺序记录检查结果 2、存在问题： 有辅助检查结果未记录：（首次病程有记录） 记录有缺陷：时间、地点等 缺项：无辅助检查，但未填写“无” 初步诊断： 1、要求： 初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 2、存在问题： 无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断：写出最可能诊断或标记“？” 初步诊断书写不规范：“冠心病”、“脑梗塞” 审阅医师签名 ： 入院记录（或再次入院记录） 1、其他要求： 由经治医师在患者入院后24小时内完成;如遇告病危病人转科，入院记录由首诊科室完成 。 入院记录打印后及时找病人签字及书写电话号码，时间具体到分钟 。 无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录或告病危、告病重病人首诊科室未完成入院记录单项否决 再次或多次入院记录 指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 24小时内出院（死亡）患者可免写入院记录和出院（死亡）小结； 首次病程记录 指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断及诊疗计划，应当在患者入院8小时内完成。 1、要求： 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路。 2、存在问题： 未在患者入院后8小时内完成（单项否决 ） 体检及辅