病历书写与病历质量---研究报告.ppt

在评审中发现首页主要诊断顺序未按照卫生部规定填写的比较多。 主要诊断的选择原则： 1.在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断名称为病人的主要诊断。 2.病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的的临床症状不是病因的常规表现而是疾病某种严重后果，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但是不选择疾病的终末情况！ 例： 冠状动脉硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择 急性膈面正后壁心肌梗死 3.对已治疾病和未治疾病，选择已治疾病。 例 急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择 急性胃肠炎 4.病人由于某种症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状和体征或异常发现可以作为主要诊断。 例 发热待诊 血红蛋白尿 5.合理诊断与编码---举例 错误的出院诊断：上消化道出血 十二指肠溃疡 分别编码 正确的出院诊断：十二指肠溃疡合并 上消化道出血 合并编码 病历质量缺陷的原因 医疗诊断水平 文化水平 文学修养与素质 粗心大意、责任心不强 上级医生带教质量 病历质控水平与力度 缺乏法律意识 如何写好病历？（基础篇——写好一份医学文书） 1.打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值 病历书写与病历质量 四川省病案质量质控中心 病历质量是医疗质量的重要部分 病历可以直接反应医疗质量 三级综合医院评审标准中病历检查重点 一 卫生部《病历书写基本要求规范》 二 医院核心制度落实情况。重点查以下几方面： 1.制度落实的时限性。病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求。 2.病历形式的规范性。 3.病历内容的的完整性。是否按要求详尽、完整、表达清楚。 三 对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查，重点查以下几方面： 1.针对病历中记载的各种临床技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和相关分析、讨论。 2.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。 3.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。 4.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。 成都市医保管理协议第二章就医管理中第十三条要求： 乙方…就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病历中说明，并有结果分析；做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录五个吻合。 病历书写主要问题 一 、存在不合理使用抗菌素状况： 如使用限制级抗菌素、频繁更换抗菌素、联合使用抗菌素未纪录原因， 无指征用药，超时限、超级别用药未记录原因， 病历中缺少疗效评估， 使用特殊级抗菌素无审批单， 病历中未记录预防用药的开始时间， 首页中抗菌素持续时间错误填写 2012年3月《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）对抗菌药物的使用提出了新的要求 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 2、预防性用药（外科、妇科、内科部分疾病）必须按规定掌握好用药时限及用药标准。如延长抗菌素使用时间和使用限制级抗菌素一定要记录好原因，病历中要体现预防用药开始的时间（医嘱、术前小结）。 3、 门诊病人使用抗菌素必须在病历中记录。 四川省住院病历评分标准规定 抗菌药物使用不符