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冠心病诊断治疗举例分析 及其常用原则 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 治疗： 在发病6月时，有心悸, BP130/68 mmHg, HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅。 Holter无心律失常。 症状限制性平板运动（+）：心电图II、III、aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1-0.2mV, 持续4分钟。 考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50mg Bid。 （1）冠心病：冠状动脉结构和/或功能异常，引起狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。 （2）冠脉病：无心肌缺血和/或梗死的证据，冠脉狭窄50%的患者，为冠状动脉病（Coronary Artery Disease, CAD）。 一旦出现心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD变成CHD。所有CHD同时就是CAD。 （二）掌握规范的冠心病诊断 心电图有T波低平/倒置，或/ST段轻下移，诊为“心肌缺血”，带冠心病帽子； 室早、房早等心律失常，在年龄大者诊断为冠心病，年轻者诊断为心肌炎； 不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。 建议诊断中注意以下几点： （1）心绞痛：胸骨后，手掌大，1?15分/次，钝闷痛，劳力诱发，休息或舌含硝甘缓解，有时伴咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。 （2）心电图动态改变：约30% ? 40%心绞痛时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，缓解后正常。 有时可无痛性心肌缺血。 多年无动态性的“ST-T”改变，由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。 也有些找不到原因。 （3）动态监测（12导联Holter）无痛性缺血，用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等。 诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率。切记不稳定心绞痛不宜运动，冠造更安全。 （4）冠脉造影，约99%的准确性，使直径≥200μm的冠脉显影。对痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据。 （5）冠脉内超声，可准确判定：不规则狭窄或功能性狭窄及粥样斑块的稳定性和危险性，PCI治疗选择及其疗效监测。 64排冠脉CT的诊断准确率80%左右，阴性有助于排除诊断。 诊断要掌握充分证据，对不典型或证据不足者，要注意鉴别，可 “诊断从严，治疗从宽”，设法寻找其证据，指导选择规范的治疗方案。 （三）坚持合理的冠心病防治策略 （1）选用： 大量循证医学证实的疗法及药物， 权威性指南的肯定疗法， 只要无禁忌证，就要坚决应用 冠心病二级预防A、B、C、D、E疗法。 （2）冠心病A、B、C、D、E疗法包括： A：阿司匹林，75mg（稳定时）~≥150mg（不稳定时）；ACEI类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。 B: β阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量体力运动。 （3）对于ST段抬高型急性心肌梗死，12小时内行再灌注疗法：急诊PCI /CABG或溶栓治疗。 （4）对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的“四抗疗法”： - 抗凝（低分子肝素） - 抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷） - 抗缺血（硝酸酯、β阻滞剂及钙拮抗剂） - 抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限酒，减低体重等） 若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI或CABG等再灌注疗法。 （5）评估：效益/风险和效益/价格。 （6）科学评价冠心病疗效： a 冠状动脉功能评估：有否缺血，运动试验 b 心脏功能评估，心脏超声，Holter c 危险因素评估：血压/脂/糖/体重/生活方式 （7）预防与治疗相结合， 一级与二级预防相结合， 专科与全科医生相结合， 医护患互动相结合， 防止各种误区 (四)避免冠心病防治中常见误区： （1）症状导向性用药，只要无胸痛，便认为病愈，不能坚持长期用药。 （2）滥用不肯定的药物或器具： “××丹”、“××丸”、“××卡”或“××治疗仪” 甚至停用最肯定药物。 * 例1 患者，女，53岁，阵发性胸痛2年。 劳累后\生气诱发，几秒?40分钟/次，部位不定 伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。 ECG多导T倒或低平，ST上斜形下移0.05mV, 无动态性改变。平板运动试验阴性（-）。 否认高血压、糖尿病、颈