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护理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法 南海区第四人民医院急危重症医学中心区燕云护长 2014年11月24日 What： 漏留取标本 事件类別:未及时执行标本留取 时 间:2009年 10月 19日 报告科室: 外三科 发生地点: NICU 事件描述: 患者入院4天，护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取 事件经过 某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术，术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年10月19日11:30转出，在转回普通病房后，病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取，发现后及时留取标本送检。 事件定性：轻度缺陷 留取标本时间延误，但没影响检查结果为轻度缺陷。 严重度分析（SAC） 1.未影响检查结果 2.偶然发生，仍有再发生的可能 3.严重度级数：SAC=4级 4.进行RCA分析 护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论) 近端原因分析 1. N班工作时间长达12小时，容易引起护士疲劳，导致注意力不集中。 2.NICU当天满床，护理工作量大，容易发生工作疏忽。 3. 科室环境嘈杂，易造成护士记忆力下降，一些不明显的工作细节不容易被发现和纠正。 主要内容 1、RCA的概念 2、RCA的主要目标 3、如何进行RCA RCA起源 RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。 RCA起源 RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。 根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。 概念 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。 执行偏差： 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件(sentinel events)，也可用于探索迹近错失（near miss）发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。 RCA的好处 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。 RCA的核心价值 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。 找出预防措施的工具。 避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的「行动计划」。 营造安全文化的过程之一。 进行RCA的主要目标 是要发掘 问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? （提问为什么会发生当前情况，?并对可能的答案进行记录。?然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ） 措施：如何可预防再次发生类似事件? （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。?一般被称之为?改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ） 认识解释定义 警讯事件 医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误 认识解释定义 警讯事件（护理事故）（Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ）：系指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件： 如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。 医疗不良事件 （Adverse Event）（严重差错） 导因于医疗处置而非原有的