危重病人的营养评估.pptVIP

* 危重病人的营养评估 * 20世纪医学重大发展 抗生素应用 营养支持 免疫调控 输血技术 体外循环 血液净化 重症监护 机械通气 麻醉技术 ---克氏外科学 * 概念 Kondrup J，Rasmussen HJ，Hamberg O，et a1．Nutritional risk screening(NR 2002)：a new method based on an analysis of controlled clinical trials．C1in Nutr，2003，22：321 营养风险 营养筛查 营养评估 * 营养评估的目的 明确需要立即 给予营养支持 或维持良好的 营养状况的病人 确定适宜的 营养治疗手段 监测临床营养治疗效果 * 有效的营养评估，把握营养治疗时机，更意味着一个良好的开端！ * 评估方法 人体测量 生化参数---肌肉蛋白 内脏蛋白 肌肉功能参数 SGA、AGI 其他 哪一种有效 * 人体测量 体重 BMI 三头肌皮褶厚度 上臂围（AC） * 主观综合评估（SGA）？ * 改良主观综合评估（SGA） A表：营养相关病史 体重下降（近6个月） 合计 1（无变化） 2（5%） 3（5%-10%） 4（10%-15%） 5（15%） 摄入减少 1（无变化） 2（需对饮食进行调整，基本还可摄入固态食物） 3（全流质，或总量明显减少） 4（仅能摄入低热量液体） 5（无法进食） 胃肠道症状 1（无变化） 2（恶心） 3（呕吐或中度胃肠道反应） 4（腹泻） 5（重度厌食） 营养相关性机体机能损害 1（无损害或有改善） 2（行走受限） 3（正常活动受限） 4（仅能进行轻微活动） 5（卧床） 合并症（MDH=最长透析时间） 1（MDH12月，其他情况良好） 2（MDH=1~2年，或有轻微合并症） 3（MDH=2~4年，或年龄75，或有中度合并症） 4（MDH4年，或有重度合并症） 5（非常严重的多器官合并症） B表：查体 脂肪储存减少或皮下脂肪丢失 1（无） 2 3（中度） 4 5（重度） 肌肉消耗（下颞部、锁骨、肩部、肩胛骨、骨间肌、膝盖、股四头肌、腓肠肌） 1（无） 2 3（中度） 4 5（重度） * 急性胃肠损伤（AGI） I级：有发生胃肠功能不全或衰竭的风险； II级：胃肠功能不全； III级：胃肠功能衰竭； IV级：胃肠功能衰竭伴远隔器官功能障碍。 重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见 Intensive Care Med （2012）38：384-394 是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍 * 生物学参数---肌肉蛋白 肌酐身高指数（CHI） 3甲基组氨酸（3-MH） 尿素氮排泄 氮平衡 * 生物学参数---内脏蛋白 蛋白质 合成部位 半衰期 参考范围 临床意义 白蛋白 肝脏 18天 35g/L √反映临床结局、疾病严重程度 ×反映营养状态 前白蛋白 肝脏 2天 150-300mg/L 灵敏的营养蛋白质指标 视黄醇结合蛋白 肝脏 12小时 75mg/L 反应蛋白质水平最敏感指标，与Vit A营养水平相关 转铁蛋白 肝脏 4-24小时 2.5-3.0g/L 营养治疗时上升反映疗效最快的指标，受铁代谢影响 胆固醇 低胆固醇血症的存在可能是危重病人营养不良的暗示 * 功能评估---肌肉功能参数 肌力 活动能力 * 其他参数 中子活化分析 生物电阻抗 钾同位素 血清瘦素浓度 * 结论 体重减轻、BMI、SGA、AGI---入院时评估 氮平衡、前白蛋白、SGA、AGI---监控renutrition 尿素排泄、氮平衡和3-MH---评估代谢反应 氮平衡和白蛋白---预后参数。 * 病例探讨 患者：男，18岁，身高170cm，体重65kg。7月17日收住神经外科 主诉：摔伤头部及全身多处，意识障碍5小时。 既往体建 入院诊断：后枕部硬膜外血肿，颅骨骨折 吸入性肺炎 手术：（7.17）开颅颅内血肿清除术，气管切开术。 (7.24）剖腹探查、小肠减压术，腹腔引流术。 术后转入ICU。入科APACHEⅡ 12分 SOFA 4分 * 营养评估 SGA AGI 白蛋白 前白蛋白 CRP 入院时 20分 I 级 44 5 入ICU时 25分 III级 18.9 110 169