多胎妊娠第三军医大西京医院.ppt

多胎妊娠 第三军医大学西南医院妇产科 定义 一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围生儿死亡率高，应重视孕期及分娩期处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。 双胎妊娠（pp149） 发生率：89 n-1 % 种类：单卵双胎和双卵双胎 分类 双卵双胎　由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成。 分类 单卵双胎　由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。 两个胎儿基因相同，故性别、外貌、血型相同； 胎盘和胎膜根据受精卵复制时间的不同而不同： 在桑椹胚期复制者与双卵双胎相同； 在晚期囊胚期复制者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3； 分类 羊膜囊形成后胚胎才复制者，两个胎儿有共同的胎盘、绒毛膜、羊膜囊，极少，仅占1%； 原始胚盘形成后又复制者，将形成联体双胎。 单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。 如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。 双胎胎盘与胎膜 临床表现 妊娠期 早孕反应常较严重； 子宫增大迅速，明显大于妊娠月份； 妊娠晚期出现压迫症状，如呼吸困难。下肢浮肿、下肢静脉曲张； 合并症多，如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘发生率高； 胎位异常多（胎儿小、羊水多、胎位易变）。 临床表现 分娩期　并发症多。 因子宫过度膨胀，肌纤维过度延伸，分娩期易发生宫缩乏力、产程延长，产后出血； 因常伴羊水过多，胎儿较小或胎位异常，易发生胎膜早破、脐带脱垂； 第一胎娩出后，因宫腔骤然缩小，可发生胎盘早剥； 第一胎为臀先露，第二胎为头先露，可发生胎头交锁 难产。 产褥感染机会多。 诊断 临床表现 产科检查 子宫大于单胎妊娠，扪及两个胎头，多个肢体，听到两个胎心，相差10次/分以上； B超检查：早孕时可见两个胎囊，两个胎心，中孕以后可见两个胎儿； 注意与巨大胎儿、单胎羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢囊肿鉴别。 处理 妊娠期　加强营养，防治贫血、妊高征，临近预产期时卧床休息，提前入院， 防止早产。 分娩期　住院分娩，注意防治并发症，临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。 第一产程注意休息，如宫缩乏力，可静滴催产素加强宫缩， 第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，检查第二胎胎位、胎心，纵产式可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可注射宫缩剂。横位，可作外倒转术，胎心不好时应行阴道检查。 处理 如果第二胎横位不能纠正，胎心率不好，胎盘早剥或第一胎儿娩出后30分钟不能娩出者，即行人工破膜使胎头衔接，胎吸或产钳助产；臀位则行臀牵引术；头位头未衔接或横位，可行内外联合倒转术。如胎头交锁、则手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，则行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。 第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克，注射宫缩剂预防产后出血。新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。 剖宫产指征 第一个胎儿的胎位异常； 存在产科指征：脐带脱垂、前置胎盘、中重度妊高症、先兆子宫破裂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等； 产程异常； 羊水过多（pp144） 妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。 病因　尚未完全清楚。 特发性：原因不明，约占30～40%； 胎儿畸形：平均约占25%，其中中枢神经管畸形和上消化道畸形多见； 多胎妊娠者：羊水过多较单胎妊娠多10倍； 母儿血型不合：绒毛水肿，母胎液体交换↓； 糖尿病孕妇，胎儿血糖过多引起多尿。 临床表现 慢性羊水过多，发病缓慢，孕妇比较适应，症状较轻。但子宫高度膨胀时，亦有压迫症状。 急性羊水过多患者，常产生严重的压迫症状。 主要症状： 腹部胀痛、消化不良； 膈肌上升、心脏移位，影响心肺功能，出现呼吸急促、心悸、脉速，不能平卧； 因腹腔压力高、静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高，容易发生早产，合并妊高征多。 临床表现 胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥。 脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂。 产后因宫缩乏力而致产后大出血。 腹部检查：腹壁紧张，皮肤发亮，腹部膨大显著大于妊娠月份，宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感，胎位异常，多扪不清，胎心遥远或听不清，胎头浮沉感明显。 诊断 病史症状体征 如上述； B超检查 最大羊水暗区垂直深度7cm，或羊水指数18cm，有时可发现胎儿畸形或多胎； X线检查