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心 力 衰 竭 中国医科大学附属第一医院 心血管内科教研室 胡 健 心力衰竭的流行病学特点 United States: 1988-1994 心功能不全 心力衰竭： 伴有临床症状的心功能不全。 隐匿性（无症状性）心力衰竭： 经超声心动图等辅助检查，提示已存在心脏收缩功能或舒张功能异常，但尚未出现临床症状的心功能不全。 Frank-Starling机制 a 心功能正常：CO与LVEDP均正常 b 隐匿性心力衰竭：CO降低、LVEDP正常 c 心力衰竭：CO与LVEDP均降低 Systolic: Impaired contractility/ejection Approximately two-thirds of heart failure patients have systolic dysfunction1 Diastolic: Impaired filling/relaxation 慢性心力衰竭病理生理学特点 RAS激活 SNS激活 AgII增加 NE增加 心肌肥厚、缺血、细胞凋亡 心律失常、心肌纤维化 心室重塑、心力衰竭的产生与进展 恶性循环 6分钟步行试验 ? 目的： 评定运动耐力 评价心衰疗效 ? 方法： 重度心功能不全：步行距离＜150m 中度心功能不全：步行距离150~425m 轻度心功能不全：步行距离426~550m Killip 分级 仅适用于急性心肌梗死的心功能分级： Ⅰ级 双肺底清晰； Ⅱ级 双肺底细湿啰音，但不超过中肺野； Ⅲ级 湿啰音超过中肺野，但血压基本正常； Ⅳ级 湿啰音超过中肺野，心源性休克。 中国慢性心力衰竭病因学的变化 一、X线检查1. 心影大小与外形2. 早期肺静脉压增高：肺门血管影增强3. 慢性肺淤血：间质性肺水肿二、超声心动图1. 心腔大小变化和心内结构2. 估计心脏功能 ? 左室收缩功能：LVEF ? 左室舒张功能：E/A值 ? 血管扩张剂 对心衰患者远期死亡率的影响是中性的。 临床常用的静脉滴注药物： 1. 硝普钠 20μg/min开始静脉递增滴注， 根据血压调整用量，直到产生疗效。 2. 硝酸酯类 硝酸甘油静滴10μg/min开始， 逐渐加量，维持量50~100μg/min。 适应证 心腔扩大的慢性收缩性心力衰竭,尤 其伴快速房颤者。 禁忌证 单纯舒张性心衰(肥厚型心肌病)、重 度二尖瓣狭窄、预激综合征伴房颤。 影响洋地黄中毒的因素 心肌缺血、缺氧；低钾血症；肾功能不 全；药物的相互作用（胺碘酮、维拉帕米、 阿司匹林、华法令等）。 非洋地黄类正性肌力药 1）肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺：2~5μg/kg·min 静脉滴注。 2）磷酸二酯酶抑制剂氨双吡酮(氨力农)：负荷量0.5~0.75mg/kg  稀释后静注，5~10μg/(kg·min)静滴。甲氰吡酮(米力农) ：50μg/kg稀释后静注， 0.375 ~0.75μg/(kg·min)静滴。 4. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI治疗心衰的主要作用机制 1）抑制肾素血管紧张素系统(RAS)： ? 对循环血液中RAS的抑制--- 扩张血管、减轻心脏负荷； 抑制交感神经兴奋性。 ? 对心脏组织中RAS的抑制--- 改善/延缓心室重构。 2）抑制缓激肽降解： 前列腺素生成增多---扩张血管作用。 ACEI的种类与用量 ACEI的应用原则 早期使用； 小剂量开始； 逐渐加量； 长期维持； 终生用药。 ACEI的应用禁忌证与副作用 禁 忌 证 ：无尿性肾功能衰竭 妊娠哺乳期妇女 对ACEI药物过敏者 不宜使用：双侧肾动脉狭窄 血肌225μmol/L 血钾5.5mmol/L 低血压 副 作 用 ：干咳 AMI雷米普利疗效试验（AIRE） 降低梗死后CHF患者死亡率 5. 醛固酮受体拮抗剂 ? 治疗心力衰竭的作用机制： 阻断醛固