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心力衰竭最新临床进展 定义 心力衰竭不是一种具体的心脏疾病，而是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症，由于其病生理变化和临床表现的多样性和复杂性，难以对其制定确切的定义。 流行病学 中国心衰总人数约585万 中国成人心衰患病率0.9%，其中男性0.7%，女性0.2% 分类 旧： 急性和慢性心力衰竭， 收缩性和舒张性心力衰竭 1.新发心力衰竭：第一次发生的心力衰竭，起病可急可缓； 2.短暂心力衰竭：反复发作或间断发作； 3.慢性心力衰竭：持续存在，可以稳定、恶化或失代偿。 上述分类中发作时间急的仍可称为急性心力衰竭，但是与病情严重程度无关，应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭。 诊断要点 1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿； 2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大； 3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高 脑钠素 2010年急性心衰诊断治疗指南用于心衰的诊断和预后 作为辅助诊断心衰的一种常规手段 BNP升高特别适合于急性心力衰竭的诊断。 慢性心力衰竭最强的独立预后因素 稳定性和不稳定性冠心病重要的独立预后因素 当出现心力衰竭症状而未经治疗的患者测定血浆脑钠素，如果BNP100pg/ml或NT-roBNP400pg/ml可以排除心力衰竭；如果BNP400pg/ml或NT-proBNP2000pg/ml可以诊断心力衰竭，介于两者之间应当参考其他检查。 BNP半衰期短，体外稳定性差， 上升的程度与心衰的严重程度相平行 受多种因素影响（肾衰、肥胖、贫血、心肌缺血） 心衰阶段 阶段A：为“前心衰阶段”(pre—heart failure)，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。 阶段B：属“前临床心衰阶段”(pre—clinical heart failure)。患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。 阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。 阶段D 为难治性终末期心衰阶段。平均生存时间仅3-4个月 心衰理念转变 病理机制转变 诊断依据转变 心衰指南转变 治疗模式转变 病理机制转变 从负荷加重到神经内分泌激活 心脏前后负荷加重 诊断依据转变 从症状到影像 经验性判断 二维超声心动图联合多普勒血流监测 组织多普勒超声、心肌核素血池扫描 磁共振成像（MRI）和血清脑利钠肽 二尖瓣开放面积缩小 心衰指南转变 从“治”到“防治” 新指南强调从心衰发生源头、发展进程上对心衰进行全程监控，建议在左室功能不全和心衰症状出现前采取治疗措施，从而降低病残率和死亡率。  治疗模式转变 从药理学到 生物学治疗 以增加心肌收缩力为主 以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式。 强心、利尿和扩血管 以利尿剂、RAAS抑制剂和β受体阻滞剂为主，洋地黄制剂为辅的综合治疗。  从药物到非药物治疗 心脏再同步化（CRT） 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 左室辅助装置 心脏移植 药物治疗 ACEI、ARB B受体阻滞剂 利尿剂 他汀 重组B型钠尿肽 钙受体拮抗剂 血管加压素受体拮抗剂 腺苷受体拮抗剂 新型药 ACEI治疗要点 全部慢性心衰患者必须应用ACEI。 ACEI的禁忌症及慎用情况 应用方法 重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；限制性心包炎；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全 ARB治疗要点 公认为可改善慢性心力衰竭预后的药物 ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者。替代ACEI作为一线治疗。 坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。 B受体阻滞剂 所有慢性收缩性心衰、NYHA II一Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40％)。均必须应用B受体阻滞剂。且需终身使用 。 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)。利尿剂已维持在最合适剂量。 美托洛尔12.5mg/d ，比索洛尔1.25。卡维地洛3.125 mg/d 即使小剂量也优于不使用 任何时候开始治疗都不算迟 任何时候开始治疗都不为早 B-A 醛固酮受体拮抗剂 适用于NYI-IAⅡ一