山东省职业卫生技术服务机构资质续展申请表.docVIP

山东省职业卫生技术服务机构资质 续展申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? ? 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 山东省卫生厅制 ? ? 填 写 说 明 1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 2、要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使用12号字√”。 6、按所申请资质填写相应的附件，并在附件“清单”中拟申请项目旁打“√”。 “建设项目职业病危害评价机构（乙级）资质”填写附件1-2； “职业病危害因素检测与评价资质” 填写附件3-5； “职业健康检查资质” 填写附件6-8； “职业病诊断资质” 填写附件9-11。 7、本申请表一式三份，交卫生厅一站式受理大厅。 山东省职业卫生技术服务机构资质续展申请表 ?单位名称 ? 单位性质 ? 地 址 法定代表人 ? 联系人 ? 联系电话 传 真 原资质证书号 ?? 证书类别 ? 有 效 期 年 月 至 年 月? 职业卫生技术服务项目 提交资料： □ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》原件 □ 2.职业卫生技术服务总结报告 □ 3.其他材料按照各类资质初次申请要求提供 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 市卫生行政部门： （公章） ? 年 月 日 附件1 建设项目职业病危害评价机构技术人员基本情况一览表 ?? 岗位 姓 名 职 称 科 室 专 业 专业工作年限 证书编号＊ ?项目评价 技术负责人 ? ? ? ? ? ? ?卫生检测 技术负责人 ? ? ? ? ? ?质量控制 技术负责人 ? ? ? ? ? ? 其他 技术人员 ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?＊：省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号 附件2 建设项目职业病危害评价机构仪器、设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 购买 时间 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附件3 山东省职业危害因素检测与评价机构 技术人员基本情况一览表 ?? 岗位 姓 名 职 称 科 室 专 业 专业工作年限 证书编号＊ ?项目评价 技术负责人 ? ? ? ? ? ? ?卫生检测 技术负责人 ? ? ? ? ? ?质量控制 技术负责人 ? ? ? ? ? 其他 技术人员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?＊：省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号 附件4 职业危害因素检测与评价机构仪器、设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 购买时间 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 附件5 职业危害因素检测与评价机构检测项目清单 检测项目 检测项目 检测项目 工作场所空气中粉尘检测 二氧化硫 氯丁二烯 总尘 光气 其他： 呼吸性粉尘 氨 (六)苯的氨基及硝基化合物 纤维计数性粉尘 氮氧化合物 苯胺 游离二氧化硅含量分析 甲醛 硝基苯 二、放射卫生防护检测与评价 硫酸二甲酯 三硝基甲苯 （一）工作场所防护检测： 其他： 对乙氨苯 Χ射线检测 （三）窒息性气体 其他： γ射线检测 一氧化碳 (七)其他化学物质 α、β表面污染检测 硫化氢 酚 （二）医用辐射设备 氰及腈类化合物(氰化氢) 砷化氢 （三）非医用加速器 其他： 丙烯酰胺 （四）含源装置、射线装置 （四）有机溶剂 磷化氢 （五）职业人员个人剂量监测 二硫化碳 氟及其化合物 Χ射线 苯 四乙基铅 γ射线 甲苯磷化