常见症状评估3复习课程.ppt

深昏迷 （五）谵妄 delirium 意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱 见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等 咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食 不能控制排便、排尿 无自主运动 感知能力、环境识别能力改变 意识障碍 易受伤害、生活自理能力改变 肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 口腔炎、营养不良 肺部炎症 压疮、尿路感染 照顾者压力 （六）对机体的影响 五、问诊要点 有无与意识障碍相关的疾病史或诱因 意识障碍程度（动态观察） 给予言语和各种剌激，观察患者反应 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS) 生命体征及瞳孔变化 有无头痛、呕吐等提示危重急症的伴随症状 Glasgow昏迷评分表 评分项目 睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表） 评价标准 总分范围为3～15分，14～15分正常 8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷 睁眼反应 反 应 得分 有目的和自发性睁眼 4 闻声睁眼 3 疼痛剌激睁眼 2 任何剌激无睁眼反应 1 最佳语言反应 反 应 得分 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 5 能说话，但不能回答上述问题 4 用字不当，但字意可辨 3 言语模糊还清，字意难辨 2 任何剌激无语言反应 1 最佳运动反应 反 应 得分 可按指令动作 6 对疼痛剌激能定位 5 对疼痛剌激有肢体退缩反应 4 疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 3 疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 2 对疼痛剌激无反应 1 去皮质强直 去大脑强直 有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢型态的改变 有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动型态的改变 有无排便、排尿失禁等排泄型态的改变 有无亲属无能力照顾病人等角色与关系型态的改变 5. 意识障碍对人体功能性健康型态的影响 3、临床特点 a.皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒； b.血中非结合和结合胆红素均增高； c.尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如； d.血清转氨酶明显增高； e.血中肝炎病毒标记物常阳性； f.肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。 (三) 胆汁淤积性黄疸 暗黄或黄绿 皮肤 颜色变浅 粪便 颜色加深 尿液 有皮肤瘙痒和出血倾向. 完全梗阻为 白陶土色 全身表现: 3、临床特点 a.肤色暗黄、黄绿或绿褐色； b.皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前； c.血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反应； d.尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如； e.粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色； f.血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白-X阳性。 （一）确定有无黄疸 鉴别 （二）黄疸的严重度： 皮肤色泽，粪尿颜色， 有无瘙痒及程度 胡萝卜素血症 药物性黄染 四、护理评估要点 （三）黄疸的原因与诱因 相关疾病史、输血史、药物史、饮酒史 （四）黄疸的身体反应 有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损 有无睡眠改变 （五）黄疸的心理反应 五、相关护理诊断 1.睡眠型态紊乱 与皮肤瘙痒有关。 2.自我形象紊乱 与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关。 3.焦虑 与病因不明，创伤性病因学检查有关。 4.不舒适 瘙痒 思考题: 1、黄疸 2、隐性黄疸 3、胆红素的肠肝循环 5、各种类型黄疸的病因及临床表现 6、主要护理评估要点 抽搐与惊厥 学习内容 一、定义 二、发生机制 三、病因 四、临床表现 五、问诊要点 六、相关护理诊断 教学目标 1.抽搐与惊厥的临床表现及其个体的反应。 2.抽搐与惊厥的问诊要点。 3.意识障碍的临床表现及其