[临床医学]结直肠癌外科治疗进展3.ppt

结直肠癌外科治疗进展 万德森 （中山大学肿瘤医院腹科 广州 510060） 全世界结直肠癌发病有多少？ 1980年 1985年 1990年 2000年 我国结直肠癌发病有多少？ 1980年 1985年 1990年 我国结直肠癌平均调整死亡率 1977年 1990-1992年 外科手术是治疗结直肠癌最主要最有效的手段 目的？ 保肛手术 全直肠系膜切除术 微创手术 直肠癌扩大根治术 肝转移的减瘤化疗联合二期手术 辅助治疗 保肛手术 腹会阴联合直肠癌切除术（Miles’手术） 肿瘤远端肠管切除多少厘米才算彻底？ 5cm法则： 否定5cm法则： Pollet(1982) 2-3cm Williams(1983) 2.5cm Hughes(1983) 2.5cm Madsen(1986) 1cm Shirouzu(1995) 1cm Andreola(1997) 1cm 国内安全切缘问题的争论 贾尔民（黑龙江省肿瘤医院，1987） 2-3cm 董新舒（黑龙江省肿瘤医院，1998） 3cm 刘晖（中山医大肿瘤医院，1998）至少≥3cm 陈汉华（广西医大肿瘤医院，1998） 5cm 王辉（辽宁省肿瘤医院） 至少3cm ?cm才合适？ 中山医科大学肿瘤医院刘晖 大切片光镜下定界 3cm 中山医科大学肿瘤医院潘志忠 大切片分子定界 3cm 常用保肛手术 前切除术（Dixon术） 直肠拉出切除、结肠肛管吻合术（Parks术） 拖出式切除术（改良Bacon术） 根治性局部切除术（经肛门、骶尾部、腹腔） 吻合器的应用 吻合器研制几近一个世纪。1908年匈牙利Hültl和Fischer等试制缝合器作胃切除术，因其笨重未能推广。 1924年Von-Petz加以改进，使用B型吻合钉。 直到50年代日本、前苏联专家相继研制出管状胃肠端端吻合器（end to end anastomosis,EEA）。 以后不断改进，胃肠吻合器日趋完善，特别双吻合器应用，使更多低位直肠癌病人能够保留肛门。 直肠癌Miles术式比例下降 我国直肠癌保肛手术比例不断增加 直肠癌腹会阴联合切除术和前切除术的5年生存率比较 Miles手术还有价值吗？ Heald(1997)认为Miles手术是“一种有潜在危险的手术”。近百年来数百万中下段直肠癌患者接受Miles手术，只有1/4病人治愈，2/3病人仍死于直肠癌。提出用TME加前切除术代替Miles手术。 Raab(2002)估计约5-10%中1/3段直肠癌和30-40%下1/3直肠癌仍需作Miles手术。 全直肠系膜切除术（Total mesorectal excision,TME） Heald RJ 1982年首先提出全直肠系膜切除。 目的：彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。 手术特点：锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。 效果：Heald 1992年报告152例直肠癌TME切除局部复发2.6% McCall 1995年汇总报告10465例直肠癌手术局部复发18.5%，其中1033例TME局部复发7.1% TME优点：局部复发率低； 保留性功能和较小影响排尿功能 （保留盆自主神经） 缺点： 吻合口瘘发生率较高， 常需作肠造口预防瘘发生； 手术技术要求较高 微创手术 微创手术内涵：属于微创外科一部分，含义应包括体表、生理和心理的“微创”，亦即体表创伤小（“小切口”）、生理功能影响小且恢复快、更佳的心理效应。 应用于直肠癌治疗的微创手术主要有两种：直肠腔内手术（TEM）和腹腔镜下结直肠癌切除术（LCR） 直肠腔内手术 经肛门内窥镜微手术（Transanal endoscopic microsurgery,TEM） Buess 1984年首次报道 特点： 可视图象是从先进的体视光学双目镜获得，视野深度大大改善； 设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术； TME能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和早期癌 Buess报告137例腺瘤和49例癌TEM效果 局部复发率5