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激素是否有效是风湿病医生 判定诊断的重要标准 糖皮质激素是 最强的免疫抑制及抗炎药 . 没有激素控制不住的风湿炎症 风湿医生的“法宝”  　高素质 临床医生 最佳证据 病人的参与 求新寻证 就医 科学决策 最佳诊疗效果 激素应用的循证给每一个病人目前最好最适合的治疗 用药的决策是基于患者的利益, 需要诚心诚意地( conscientiously ) 、明确地( explicitly)和明哲地( judiciously)运用现有的最佳证据。 一位前辈医生的苦恼 原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗 我院知名教授随诊 某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药 三月后呼吸衰竭死亡 究竟怎样治疗肺间质纤维化 原发 继发 免 疫 炎 症 纤维化 不用激素用什么 确定病人有效无效的不是几个临床实验 而是病人具体的病情和治疗反应 稳定 活动 用了以后怎么办风湿病的治疗就是在病人和医生对病情的不断评价中进行的 效 果 副作用 继续治疗 还是 改弦更张 特发性肺间质纤维化治疗指南中华结核和呼吸杂志2002 年7 月第25 卷第7 期 推荐治疗方案为: 糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 糖皮质激素用法: 泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素, 每天0. 5 mg/ kg (理想体重,以下同) 口服4周; 然后每天0. 25 mg/ kg ,口服8 周; 继之减量至每天0. 125 mg/ kg 或0. 25 mg/ kg 隔天1 次口服。 有效没效，用了才知道 疗 程: (1) 一般治疗3 个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6 个月以上。 (2) 已治疗6 个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。 (3) 已治疗12 个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。 (4) 治疗满18 个月以上的患者,继续治疗应个体化。 评价标准 疗效判定: ① 症状减轻,活动能力增强 ②X线胸片或HRCT异常影像减少 ③肺功能表现 炎症和免疫指标 副 作 用 熟知的副作用： 肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合征、消化道溃疡 容易忽略的副作用： 高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化 心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医 糖皮质激素(Glucocorticoids, GCs)的临床应用史 1935年 E. Kendall 得到小牛 GCs 结晶 1946年 美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次合成了 可的松(Cortisone) 1948年 GCs开始用于临床(Addison’s病，类风湿关节炎) 1950年 Kendall等获诺贝尔奖 -1985年 打入冷宫 1985年 合理应用 Kendall GCs 在人体内的作用 生理作用 副作用 药理作用 激素是一把双刃剑 风湿病人的鸦片 风湿病人生活的调味酒 调酒大师风湿医生需用心斟酌 如何应用“激素” 病情较轻，大多不必用 纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等 疗效确切，力争早期用 狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等 模棱两可，靠炎症说话？ 类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病 合并肺动脉高压、肺间质纤维化等 Tid-Qd-Qod： 疾病急性期，每日3次给药可以提高疗效 临床缓解后,尽可能改为每日1次减少副作用 维持阶段尽量隔日一次应用 隔日一次不主张应用于治疗初期 不同剂量和用法(泼尼松)与肾上腺皮质受抑制的关系 用法和用量 持续用药时间长短 1周 1个月 半年 1年 5年 替代治疗7.5mg 无 无 无 无 可有 隔日疗法（剂量不限） 无 无 无 无 无 10mg（每晨一次） 无 无 可有 有 有 15mg（每晨一次） 无 可有 有 有 有 20mg（每晨一次） 可有 有 有 有 有 30mg（每晨一次） 有 有 有 有 有 注：表中“有