复杂感染性心内膜炎病例讨论研究报告.pptVIP

疑难病例讨论;病史;外院检查;入院查体;;问题一;B超;诊断：急性感染性心内膜炎 治疗： 万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。;;;;病情突变;白细胞的变化;;CRP的变化;问题二;肺脓肿的治疗;;治疗前后胸片对比;;;;;问题三;;;;讨论与学习;定义;*;*;*;*;分类（病程）; 关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 应用杀菌剂 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物 大剂量，使感染部位达到有效浓度 静脉给药 长疗程 一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长;IE;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;*;*;*;病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌 早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔 临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高 住院死亡率国外20%~40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染;*;*;*;*;*;*;*;*;*;外科推荐适应证;外科推荐适应证;外科推荐适应证;与是否出现晚期并发症有关 感染再发 复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内 再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后 心衰 外科换瓣手术 死亡;抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程） 耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等 静脉吸毒者多重微生物感染 培养阴性行经验性抗感染治疗 感染沿瓣周进展 人工瓣膜感染性心内膜炎 持续出现感染转移灶（脓肿） 常规抗感染方案抵抗 瓣膜培养阳性;置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端 致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌 感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统 TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石 胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶;发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5% 常见并发症心功能不全及动脉栓塞 TEE检查宜监护胎心状况 治疗须考虑抗生素对胎儿的影响 药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止???娠 孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术;主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见 主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜 临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓 三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE 预后不佳的因素为赘生物20 mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制 一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物20 mm致反复肺栓塞; ;神经系统并发症： 发生率20%~40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致 临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫 颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗 ;急性肾功能衰竭： 发生率约30%，常见原因 免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎 肾动脉梗死 心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍 抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类 影像学检查时所用对比剂的肾毒性等;脾脓肿： 左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓肿 草链与金葡各40%，肠球15%，G-需氧菌及真菌5% 长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿 腹部CT及MRI敏感性/特异性达90%~95% 抗生素效果不佳或脓肿破裂，考虑脾切除/经皮脓肿引流术;心肌心包炎：可致心衰 IE并发室性心律失常提示心肌受累 进行经胸心脏超声可评价心肌是否受累 心包炎常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关 化脓性心包炎常需外科手术引流 假性动脉瘤破裂或瘘管形成后常导致严重并发症，死亡率高;*; ;临床基础状态：既往心脏病、瓣膜置换术后、心腔置入性装置、胰岛素依赖糖尿病、肾脏疾病和肺部疾病、老年、自身免疫病、肿瘤、常规抗生素治疗后仍持续发热及血培养阳性持续10 d以上 并发症：心衰、肾衰、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、休克、无法控制的感染以及巨大赘生物（10 mm） 微生物类型：金葡菌、霉菌、G-杆菌、少见微生物、HIV合并感染;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎;*