感染性心内膜炎教案教学教材.pptVIP

亚急性感染性心内膜炎; 定义 感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指微生物直接感染并损伤心内膜或瓣膜面，伴赘生物形成，赘生物脱落导致循环系统栓塞，甚至迁移性脓肿。 ;流行病调查 多见于青年男性有基础心脏病如风心病、先心病等的患者。发病率约为每年1.7～4.2例/105人，约占住院患者的1‰，其中亚急性感染性心内膜炎约占2/3。 ;分类 根据病程： 亚急性（＞3个月，以草绿色链球菌或肠球菌常见，中毒症状轻，感染迁移少见，自然史一般≥6个月） 急性（≤3个月，以金葡菌感染多见，中毒症状明显，病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏，感染迁移多见，若不治疗，病人多在6-8周内死亡） ;;草绿色链球菌;流行病变迁 有效抗生素的应用后，发病年龄延迟。 风心病发病率的下降，主动脉瓣二叶瓣畸形、二尖瓣脱垂及老年性退行性瓣膜病患者相对增多。 人工瓣膜置换术的开展，人工瓣膜心内膜炎增多。 静脉药瘾者数量增多，菌血症相关的心内膜炎尤其是右心心内膜炎增多。 各种心血管创伤性诊疗技术普及和长期输液人群增多，医院获得性感染性心内膜炎增多。 广谱抗生素的大量使用，甚至滥用，导致耐药菌株增加，毒力强的化脓菌或真菌感染率上升，无心脏病基础的感染性心内膜炎患者及顽固性感染性心内膜炎患者有增加趋势。 ; 随着新型抗生素的不断问世，急性病例预后大为改观，病程亦延长，典型病例较少，严格区分急性与亚急性病例非常困难。 根据诱发因素和病原体分类 ： 自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis，NVE） 人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE） 静脉药瘾者心内膜炎（intravenous drug abuser，IVDA） ;自身瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎 （native valve endocarditis，NVE） ;发病机制 血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 总结“三要素” 心脏或大血管内膜易损部位 菌血症 病原微生物感染 ;菌血症 常是一过性，持续15-30分钟 大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查 静脉药物成瘾者 赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数量及粘附力有关 ;赘生物的构成 内层：最厚，有红、白细胞，血小板、纤维蛋白、胶原纤维、细菌和坏死组织 中层：只含细菌 外层：纤维蛋白和少量细菌;微生物感染;临床表现 发热 体温多数超过38℃，热型可不规则或低热。由于抗生素使用不当及高龄患者增加，约5%~12%患者可无发热。 心脏杂音 新杂音出现或原有杂音强度和性质发生变化。约80%~85%的患者可闻及瓣膜损伤反流性杂音。但仍有15%病例初次检查无杂音，尤其是原来无心脏病者和右心内膜炎者。 ;心功能不全 部分病例呈现心功能不全或原有心功能不全加重。 杵状指（趾）约1/3患者在发病1～2个月以后出现，近年来已明显减少。 动脉栓塞 栓塞可发生在机体的任何部位。主要累及脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢等体循环动脉栓塞部位。 ;周围体征多为非特异性 血管征象： 甲下出血、瘀斑及Janeway斑 免疫征象： Osler结节及Roth斑 ;感染的非特异症状 脾大 约15％～50％病程＞6周的患者 贫血 由于感染抑制骨髓所致，多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。;并发症 心脏 ①心力衰竭②心肌脓肿③急性心肌梗死④化脓性心包炎⑤心肌炎。 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 神经系统 ①脑栓塞②脑细菌性动脉瘤③脑出血④中毒性脑病⑤脑脓肿⑥化脓性脑膜炎 肾脏 ①肾动脉栓塞和肾梗死②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎③肾脓肿;实验室检查 常规检验 尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。红细胞沉降率升高。 免疫学检查 25％的患者有高丙种球蛋白血症。80％的患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。;血培养 诊断感染性心内膜炎时最重要的指标。 由于心内膜炎患者存在持续的菌血症，血培养可在24h内，于不同部位静脉抽血3～4次，每次至少10ml，包括需氧与厌氧培养。如培养后48～72h内无细菌生长，应继续培养14h～21h，避免生长缓慢的细菌被漏诊。 在拟诊心内膜炎前已使用抗菌药的患者，血培养常呈阴