铜绿假单胞菌下呼知识讲稿.pptVIP

总之，与其他非发酵菌相同，在痰标本中分离出PA的临床意义即使想尽办法仍很难正确评价。本共识建议临床与微生物专家互通信息，共同协作解决这一问题，但最终判定责任归于临床而非微生物科。? 有无感染的临床表现最为重要，即使是合格痰标本分离到多量单-PA，但临床并不存在任何下呼吸道感染的表现，也无需针对PA治疗。如果同时分离到其他细菌，又有下呼吸道感染的临床表现，则需要区别何种是真正的致病原或为混合感染。 当针对单一PA治疗后疗效满意时较易确定是PA感染，但当疗效不满意时也难以完全否定，因为尚有剂量、疗程、联合用药与否、是否有混合感染（特别是厌氧菌）等许多问题的干扰，也可能在治疗过程中产生急性耐药（以单药治疗最为常见）。? 因此，在呼吸道标本分离到PA的患者是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点： （1）有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；? （2）宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等； （3）正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；? （4）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义。? 一旦决定针对PA进行治疗后，应在72h内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。 四、治疗 由于细菌耐药性的不断增加，临床上对PA下呼吸道感染的治疗面临越来越多的困难。常应用于PA感染治疗的药物包括抗假单胞菌青霉素和头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及碳青霉烯类等，特别是碳青霉烯类敏感度均有所降低。? 近年来在大型综合医院内由于PA对碳青霉烯类耐药性迅速增加，且同时对其他多种抗菌药物耐药，导致XDR甚至PDR菌株不断增多，使可应用的敏感药物非常有限，治疗困难。 (一）PA下呼吸道感染的治疗原则 PA下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则： (1)选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗 （2）根据药代动力学（PK)/药效学(PD)理论选择正确的给药剂量和用药方式； （3）充分的疗程； （4）消除危险因素； （5）重视抗感染外的综合治疗。 (二)具有抗PA活性的抗菌药物（表I)? 抗PA青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂：包括替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸，其中最具代表性的药物是哌拉西林/他唑巴坦。? 2012年CHINET细菌耐药性检测结果显示，PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%，高于单药哌拉西林(62.6%)，而替卡西林/克拉维酸的敏感度仅为19.7%。即使在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度同样可达78.0%(而单药哌拉西林为67.1%)，显示了良好的抗PA活性，是治疗PA感染的基础用药之一。? 抗PA头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂：2012年CHINET细菌耐药性检测结果显示，PA对头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦的敏感度分别为74.0%，49.6%、71.7%和62.5%。 抗假单胞菌碳青霉烯类： 包括美罗培南、亚胺培南；帕尼培南和比阿培南。2012年CHINET各种标本分离细菌耐药性检测结果显示，PA对亚胺培南、美罗培南的敏感度分别为66.6%和67.7%，但在教学医院HAP患者痰中分离到的PA对这两种药物的敏感度只有30%左右。? 对PA引起的严重感染，美罗培南的常用剂量为Ig，1次/6~8h，最好能使用静脉泵给药，每次静脉滴注时间持续3h。亚胺培南的常用剂量为Ig,1次/6~8h，使用静脉泵给药，每次持续2h。其他如帕尼培南，常用剂量为0.5g，1次/6~8h，或Ig，1次/12h；比阿培南的常用剂量为0.3g，1次/6h，或6g，1次/12h。 需要注意的是，厄他培南对PA无抗菌活性。国内目前还有法罗培南供应，属青霉烯类而非碳青霉烯类，但为口服制剂，很少用于PA感染的治疗。 噻肟单酰胺菌素类：2012年CHINET细菌耐药性检测结果显示，PA对氨曲南的敏感度为49.9，可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的革兰阴性菌感染者，但氨曲南一般不单独用于抗PA感染，应联合其他抗PA的有效药物，可以发挥协同作用。 抗PA喹诺酮类：此类药物中环丙沙星和左氧沙星都具有较强的抗PA活性，但环丙沙星的抗PA活性更强，MIC值为0.5mg/L，低于左氧沙星（I.0mg/L)；左氧沙星的抗菌活性与环丙沙星相仿，其口服吸收率高，肺组织浓度高，但左氧沙星通常不用于PA的肺外感染。 2012年CHINET细菌耐药性检测结果显