七医院医保标准手册.doc

七医院医保手册 新余市城镇职工基本医疗保险相关政策规定 住院统筹基金起付标准： 市（区）职工医保住院起付线(在职人员)：第一次为500元，第二次为400元，第三次以上为300元，退休人员为在职人员的60％。 住院床位费享受待遇：一般人员15元/天，转诊住院20元/天，副级待遇以上 人员30元/天。 药品及检疗乙类项目应先自付15％。 住院总费用需先自付20％的项目：进入人体器官、组织器官移植、安装起搏器、使用内窥镜(如腹腔镜、胸腔镜、鼻内窥镜等)等进行手术治疗、心脏搭桥手术、支架手术、心脏射频消融手术、介入手术、放疗、白内障手术、汽化电切术，脊椎后路镜手术等。 职工基本医疗保险统筹基金：最高支付限额为5万元，大病补充最高支付限额为12万元，区职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元，大病补充最高支付限额为20万元。 职工基本医疗门诊十六种慢性病种类 第一类两种：恶性肿瘤、精神病。 患有第一类慢性病的参保人员，其个人账户用完后，由社会统筹基金支付70％。 第二类两种：肾功能衰竭、肝移植。 患有第二类慢性病的参保人员，门诊作血透，腹透及购买抗排斥药物，其个人账户用完后，按三级医院第一次住院的起付标准自付后，再按定点医院住院的标准支付。 第三类十二种：系统性红斑狼疮、重症肌无力、系统性硬皮病、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、IⅡ期高血压、冠心病；脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成：糖尿病合并症、肺结核全监化疗；慢性活动性肝炎、肝硬化(失代偿期)；血友病。 患有第三类慢性病的参保人员，其个人账户用完后，继续在门诊治疗所患病种的医疗费用，设定自付段700元，自付段以下的费用，由参保人员自付，自付段以上的费用，由社会统筹基金支付70％。 门诊特殊慢性病申请办理手续 l、所需材料： 近三年的出院小结，近两年连续治疗门诊病历，近一年的cT检查及检验报告单病理报告单，细胞学检查，其他与病种相关的材料等(cT、磁共振、同位素、内窥镜、心脏彩超、心电图)。 2、职工医保申请办理门诊特殊慢性病证流程： 到医院医保办领取特殊慢性病申请表，就诊专科医生客观真实填写表中内容，分管院长签字，最后在医务科盖章，本人携申请表和疾病相关材料到市医保局申请办理。 门诊特殊慢性病就医指导 l、享受特殊病门诊待遇的参保人就诊时，携带好本人的医保证件、IC卡及慢性专用处方本，到指定的定点医院就诊。 2、参保人门诊治疗与本人中办门诊特殊病种无关的医疗费用自理。 3、定点医疗机构门诊医师接诊特殊病种门诊病人时，在病历上应详细真实的记录病情、用药和治疗项目等情况，一次处方用药量口服不超过30天量，针剂不超过15天量，血液透析一次最多能开半个月。 4、病人在交费时应主动向收费员出示Ic卡、门诊慢性病证和慢性病专用处方本， 以示享受特殊病种门诊待遇的参保人员。 5、费用结算由医院收费员在微机上一次性完成，参保人向收费员交纳自己应交 的部分，统筹部分由医保局与医院结算。 转诊转院 转诊转院应具备的条件： 1、本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症。 2、经本市三级甲等定点医院或市级以上专科医院检查，专家会诊仍未确诊的。 3、接诊医院的诊疗水平高于本市诊疗水平。 转诊转院流程：经管医生到本院医保办领取转诊转院申请表，医生填写申请表相关内容，科主任签字，分管院长同意并签字，院医保办盖章，经所在医保局审批同意，方可转院。 转省内就诊政策范围内总费用需个人先自付15％，转省外先自付20％，再按相关规定到所属医保局报销。 新余市离休干部相关待遇 市行政离休干部（区离休干部无论企业或行政都参照市行政执行）： 乙类自付为0，属治疗自费药品经审批自付为0，但仅限住院，门诊自费药品全 额自付。 伤残军人参照行政离休干部待遇。 市企业离休干部： 1、乙类自付为10％，在抢救或治疗期间内必须使用的自费药品经审批自付为 30％，门诊自费药品个人全自付。 2、立体定向放射装置(Y一刀、X一刀)细胞刀、超声刀，个人自付20％。 3、心脏起搏器，心脏瓣、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，个人先自付20%。 住院床位费享受待遇：离休干部50元／天。 新余市国家公务员医疗补助办法 补助对象： 符合国家公务员制度规定的我市国家行政机关工作人员和退休人员，或参照国家公务员制度管理的事业、党群机关等单位工作人员和退休人员。 补助办法： 1、50％划个人账户，用于门诊的医疗费用，50％用于对享受医疗补助人员基本 医疗保险统筹基金支付标准以上至大病补充医疗保险统筹基金最高支付限额 以下的医疗保险范围内个人自付部分（含乙类药品、特检特治及转外就医个人先自付费用、统筹基金个人按比例自付费用）按以下标准给予补助。 2、基本医疗范围之内起付标准以上至统筹基金最高