住院部中医院科室院感管理标准手册2.doc

道真县中医院 医院感染管理手册 科 室： 内 一 科 年 份： 2013年 填 表 说 明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。 6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。 9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、产房、新生儿病房、重症监护病房等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。 10、普通科室的监测按季度填写，监测类别指治疗室、换药室、诊疗室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等 （第5 、6项，除本科室配制的消毒液外，其余均有县疾控中心执行，监测数据反馈到科室） 目 录 1、医院感染三级网络管理流程 2、院感质控小组成员名单及职责 3、医院感染病例的报告及处理流程 4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程 5、医疗废物的管理及处置流程 6、职业暴露的管理及处置流程 7、医院感染管理工作计划 8、院感质控自查记录（每月） 9、院感管理会议记录（每季度） 10、院感培训记录（至少每季度） 11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表 12、医院感染病例登记表 13抗生素使用登记表 微生物监测记录 紫外线灯管监测登记表 职业暴露登记表 季度医院感染管理监测情况统计表 医院感染管理年度总结 医院感染三级网络管理流程 科室医院感染管理小组成员名单及职责 组 长： 冉林敏 副 组 长： 张玲 监控医生： 陈 东 监控护士： （一）医院感染管理小组职责： 1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 2、降低本科室医院感染发病率严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 、监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用。 、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程消毒隔离制度。 、做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。 监控医师职责 1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。 2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向管医师就预防控制医院感染提出建议。 4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的和。 5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，监督检查本科室合理使用抗感染药物监控护士职责 1、医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。 2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。 3、认真掌握医院感染诊断标准发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。 、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 医院感染病例监测、报告制度 临床，确诊为传染病病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 、感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。 、 道真县中医院感染暴发报告流程 医疗废物医院感染管理制度 按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际