围手术期预防性应用抗菌药物的原则推荐.pptVIP

* * * * * 抗菌药临床应用若干问题 * * 抗菌药临床应用若干问题 　抗菌药物中属于“酶抑制剂”的药品有： CYP1A2：阿昔洛韦、阿扎那韦、环丙沙星、依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、格帕沙星 CYP3A4：红霉素、醋竹桃霉素、克拉霉素、罗红霉素、泰利霉素、依曲康唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑、利托那韦、奈非那韦 CYP2B6：依法韦仑、酮康唑、奈非那韦、利托那韦 CYP2C9：氯霉素、利托那韦、异烟肼、磺胺甲恶唑、地拉韦啶、依法韦仑、氟康唑、酮康唑、伏立康唑 CYP2C19：氯霉素、伏立康唑、氟康唑、异烟肼 CYP2D6：利托那韦 * * 抗菌药临床应用若干问题 案例3：章丘市第一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮，出现严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等“醉酒样”反应。检查原因发现在治疗同时抗炎和休克给予氢化可的松静滴，分析由于氢化可的松含有乙醇，头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶1氧化为乙醛后，不能继续氧化分解，造成乙醛蓄积而致“双硫仑样”反应。 * * 抗菌药临床应用若干问题 2.与乙醛脱氢酶的关系 进入体内酒精90%～98%在肝脏氧化代谢，其过程： (1)接受由肾辅酶Ⅰ、肝醇脱氢酶、乙醇脱氢酶的作用 和细胞色素酶两条途径在肝脏氧化为乙醛； (2)其后，乙醛在乙醛脱氢酶代谢继续氧化为乙酸； (3)乙酸继续氧化为二氧化碳和水。 部分药品可抑制乙醛脱氢酶活性，使乙醛代谢路径受阻，导致体内蓄积，出现嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、血压下降、呼吸抑制、惊厥、心功能异常，甚至死亡。称为“戒酒硫样”或“双硫仑样反应”，多在酒后1小时出现症状。 * * 抗菌药临床应用若干问题 属于乙醛脱氢酶抑制剂的抗菌药物有甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、巴氯西林、氯霉素、灰黄霉素，及具有甲硫四氮唑侧链结构的头孢哌酮、头孢曲松、头孢替安、头孢尼西、头孢西丁、头孢替坦、头孢甲肟、头孢美唑、头孢他啶、头孢唑肟、头孢地尼、头孢匹胺、头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺、头孢孟多酯、头孢呋辛、拉氧头孢等抗生素；头孢噻肟虽无此链，但有一相似的氨基噻唑侧链。为避免双硫仑样反应，宜告戒患者在应用上述药品时及停药5日内禁酒。同时对含乙醇的注射剂如氢化可的松、氯霉素、地西泮、多西他赛、环孢素、紫衫醇、他克莫司等、藿香正气水、中药酒剂也禁用。 * * 抗菌药临床应用若干问题 案例4：河南省一人民医院为１例63岁女性胆石症患者在围术期预防感染,术中应用头孢哌酮2g静滴,于术后3h出现牙龈出血、手术创面渗血，医师认为是正常术后出血和牙结石出血，继续静滴，结果于术后5h出现失血性休克（血红蛋白5.7g/dl、血压30/20mmHg），经抢救无效死亡。 　　　头孢菌素中的头孢孟多、头孢唑林、头孢孟多酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢布烯、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、美罗培南等均可发生上述反应。 * * 抗菌药临床应用若干问题 上述抗生素在分子中有一甲硫四氮唑结构，与谷氨酸分子结构相似。 (1)在肝脏微粒体中，与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶，抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成，导致维K依赖性凝血因子合成障碍而减少; (2)减弱凝血功能（低凝血酶原血症）而致出血。其发生凝血障碍与用量、疗程密切相关！ 临床应用时，应注意监测血象、凝血功能及出血！ * * 抗菌药临床应用若干问题 3．与凝血酶的关系 应用头孢菌素类抗生素者须注意： (1)在结构中含有一个甲硫四唑集团的头孢菌素可致肠道菌群改变，造成维生素B和K合成受阻，维生素K缺乏。长期应用宜适当补充维生素K、B。 (2)头孢菌素可干扰凝血功能，造成低凝血酶原血症,大剂量时可致出血倾向和不规则出血。拉氧头孢可影响血小板功能，诱发严重出血； (3)头孢菌素与抗凝血药合用,可致大出血，在合用时应监测凝血功能，尤其是儿童。 * * 抗菌药临床应用若干问题 抗生素导致凝血机制异常 大剂量青霉素类(青霉素、羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、阿洛西林、替卡西林、磺苄西林等)应用时偶可出现凝血机制异常，近年来头孢菌素中头孢孟多、头孢哌酮、头孢噻肟、拉氧头孢、头孢匹胺、氨曲南等引起的凝血机能障碍与自发性出血反应已引起重视。 头孢替坦、头孢米诺、替卡西林/克拉维酸钾、氨曲南、亚胺培南/西司他丁、厄他培南可使凝血酶原时间延长，引起出血和术中出血！ 头孢、 头孢、 * * 抗菌药临床应用若干问题 案例5：台湾省报道，抗结核短程治疗52岁女性，口服异烟肼、对氨水杨酸、乙胺丁醇等，于偶然机遇就食西餐，包括红酒、猪肝、奶酪、熏鱼