湖北省护理文书书写规范教学教材.ppt

湖北省护理文书书写规范;;一、护理文书填写总体说明;3、护理记录单表格选择 （1）“ICU护理记录单” 适用于危重症监护患者。 （2）“手术科室护理记录单” 和“非手术科室护理记录单” 适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。 一般无特殊的一级护理患者不用记录。 ; （3）“儿科护理记录单和“新生儿科护理记录单” 适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变 化、需要监护的患儿。 （4）需观察某项症状、体征或特殊情况，可选 用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导 管）观察记录”文件15-引流管（导管）观察记录单.xls、 “出入液量观察记录”文件16-出入液量记录单.xls、压疮观察记录”等。专项表格记录单与护理记录单不重复使用。;4、填写注意点 （1）住院患者首次护理评估单，应在患者入院 后4小时内完成。 （2）医嘱告病重、病危患者必须建立护理记 录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程 进行客观记录，应当根据相应的专科护理特点书 写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位 号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉 搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。记录时间应当具体到分钟。 ; （3）护理记录单原则上只客观的记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 （4） “ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。意识、切口敷料和瞳孔对光反射不能用“N”表示。;二、体温单填写说明;;▲手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的 次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字 “1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内 进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第 二次手术当天填写Ⅱ－0，然后依次填写到14日?? 止。; ▲血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并 记录在体温单的相应栏目内。 Qd、Bid直接记录在 体温单血压栏上，不用再重复用护理记录单。 ▲新生儿入院：写“入院” 不写“新生”；年龄应写 天数。七岁以下儿童不测血压；五岁以下不需测 脉搏。 ▲在体温单40－42℃之间的相应栏目内，用蓝黑 墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、 出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具 体到分钟。 ;;三、长期医嘱及临时医嘱单填写说明; ●长期医嘱、临时医嘱由医师填写开具医嘱日期、时间(24小时记录制)、医嘱内容及签全名； 再由执行医嘱处理工作的护士填写执行时间并签全名。执行者时间记录与医生同步，需做皮试的药物用药时间比皮试时间至少晚15-20分钟. ●执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单、输氧单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。;四、住院患者首次护理评估单填写说明;; 跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描 写具体的疾病名称； （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充， 如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史 等。 ;疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度： 0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能 正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡 眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠， 需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重， 伴有其他症状或被动体位。 ;其他 指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入， 但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名 氏、“自带导管”、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。;五、儿科住院患儿首次护理评估单填写说明;1、住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士首次对患儿的基本情况和病情的评估记录，在患儿入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容 3、年龄为实足年龄。7岁内的患儿年龄要填写 到实际年、月，按岁记录，如4个月记录为 岁； 1岁3个月记录为 岁，5岁6个月记录为 岁。;;六、新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明;1、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX