护理表单书写规定教学教材.ppt

护理表单书写规定 护理部 何金风 1 2 3 4 主要内容 住院患者健康教育记录单的书写规定 电子体温单的书写规定 5 患者转入/转出交接记录单的书写规定 住院患者特殊护理操作告知单的书写规定 电子护理记录单的书写规定 住院患者健康教育记录单的书写规定 1、新入院患者责任护士当班建立住院患者健康教育记录单，完成入院宣教内容，急诊危重患者可以向家属宣教。 2、健康教育记录单的眉栏由系统自动产生，责任护士认真核对相应信息。 3、进行健康教育前首先评估病人学习能力，有无障碍，根据评估结果选择宣教对象或宣教方式。 住院患者健康教育记录单的书写规定 4、各科室建立专科健康教育手册，每一项健康教育有相应的具体内容，护士熟练掌握。 5、宣教内容根据患者的实际情况在相应栏内记录，责任护士采取分时段进行， 填写时只需双击小红点选择即可。 6、初次教育和再教育后1-3天内进行教育效果的评价，否则按评价不及时进行考核。 住院患者健康教育记录单的书写规定 7、对初次宣教效果为部分掌握和未掌握的患者都应该进行再教育和再评价直至完全掌握。 8、出院教育和评价可在患者出院前1天或当天完成，责任护士接到出院医嘱后在当班审核住院患者健康教育记录单，并打印后在右下角签名签时间归入病历。 例如“2015-6-8 14:00 李XX”。 住院患者健康教育记录单的书写规定 9、患者转科时有责任护士完成本科相应健康教育宣教和评价，打印后随病历一起转出；转入科室按照新入院患者对待，重新建立新的住院患者健康教育记录单。 患者转入/转出交接记录单的书写规定 1、责任护士接到患者转科医嘱时及时新建患者转入/转出交接记录单，转出前认真评估患者，内容包括意识、生命体征、静脉通道、用药情况、各种管道、皮肤等，填写并打印记录单入病历。 患者转入/转出交接记录单的书写规定 2、患者转入/转出交接记录单的眉栏由系统自动产生，责任护士认真核对相应信息，填写时只需双击小红点选择，特殊情况需记录。 患者转入/转出交接记录单的书写规定 4、真实填写转出科室时间，转入时间以病人到转入科室时间为准，要求记录到分钟。 住院患者特殊护理操作告知单的书写规定 1、责任护士在执行特殊护理操作前向患者或家属告知该操作的目的、必要性及需要配合的注意事项，取得患者的配合，同时建立住院患者特殊护理操作告知单。 2、填写时认真核对眉栏信息，告知时间具体到分钟，做好患者、家属、护士签字、不会或不能签字者可按手印。 住院患者特殊护理操作告知单的书写规定 3、临床常见特殊护理操作的参考项目有：静脉留置针、鼻插胃管、留置导尿、灌肠、保护性约束、PICC置管、吸痰、特殊防护用具等。 4、出院时将住院患者特殊护理操作告知单随病历一起归档，并在右下角签名签时间。例如“2015-6-8 14:00 李XX”。 电子体温单的书写规定 1、患者入院时测量的首次生命体征及体重等内容要及时录入，每日测量的频次根据患者体温高低决定，保留原始的记录本。 2、医嘱需要监测的内容若体温单上没有，可以在空项处添加此项目，然后将每日测量数据填写在相应的栏内保存。 3、患者有疼痛时，按照疼痛评估表进行评估，然后将分值录入相应栏内，其它内容按照护理文书书写的相关规定执行。 电子体温单的书写规定 4、体温单满一周打印，由最后一天的最后一班护士负责审核打印，患者当日出院时由当班护士审核，明日出院患者由当天大夜班护士审核打印归入病历。 5、患者转科时当班责任护士认真审核，未满页不打印，转入科室可连续记录。 6、所有转科病人交接时，接班护士应仔细检查核对，当面交接清楚，交接后发现的问题由转入科室的接班护士负责。 电子护理记录单的书写规定 1、护理记录单是将一般护理记录单和危重患者护理记录单合二为一，适用于除产科和新生儿外的所有普通和危重病人。 2、书写的频次和内容按照护理文书书写的相关规定执行，护理记录打印采取续打的方式，每班书写后及时打印手工签名。 3、患者转科时当班责任护士审核并打印签名，转入科室可连续记录，转入科室认真核对科室及床号。如：科室：内一科→外一科；床号：2→12 电子护理记录单的书写规定 4、所有转科记录交接时，接班护士应仔细检查核对，当面交接清楚，交接后发现的空项等问题由转入科室的接班护士负责。 5、患者出院时做好护理质控，保证护理记录单的完整性和连续性。 运行时间规定 1.本周各科先试运行，下周一（6.15） 全院新入院患者全部正式启用。 2.电子体温单和护理记录单(除ICU）本月全部启用。 注：使用过程中有问题及时上报护理部或信息科周楠。 小