护理文件书写培训复习课程.ppt

;一、体温单; 2、体温不升时，在35℃线处腋温画蓝叉 “×”（口温画蓝点“●”、直肠温画蓝圈“○”），并与相邻温度相连，在其蓝叉（或蓝点“●”、蓝圈“○”）下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 ; ; 4、 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。;几种特殊图形;;5、测体温时若病人外出不在，回来后要及时补测，如果请长假或其他原因离院，须由医师批准，护士方可在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“请假”或“外出” 字样，以后绘制的T、P不与先前的相连。关于医保病历，出院时对病历进行完善。 ;9、如无大便记“0”； 人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E” 符号表示。例如，3/E表示“灌肠后大便三次”，0/E表示“灌肠后无大便排出”；1 2/E，其中：“1”表示“自行排便一次、“2”表示灌??后又排便2次”。;10、身高、体重栏;;11、总入量、总出量 ;12、过敏药物; 13、 体温单页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 ;二、医嘱单 ; 2、长期医嘱 长期医嘱多、时间长时，需要重整，由医生完成，但是护士要及时提醒医生进行整理。 对在院病历住院时间长时，要把病历保存好。;三、护理记录书写;2、护理记录内容 （1） 护理记录内容应当客观、属实、连续、描述准确、记录及时。病情描述重点突出、简明扼要、能反应护理过程及护理效果。 做你应做的，写你所做的;（2）首次护理记录的内容;（3）转科记录的内容 ;（4）出院记录的内容 ; （5）手术前记录内容 手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反应及心理护理、肠道准备的情况等。 ; （6）手术回病房时的记录内容 手术时间、麻醉方式、意识状态、生命体征、伤口情况、引流管情况（包括引流液性质、颜色、量等）、术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况。 ; 3、记录频次： 对病危患者，每班至少记录1次；对病重患者（Ⅰ级护理），至少1天记录一次；对病情稳定的患者（Ⅱ级护理），至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者（Ⅲ级护理），至少5天记录一次；有病情变化时应当随时记录。使用“重症护理记录单”的病人，不再记录“一般护理记录单”，避免重复。 ;; 谢 谢！