偏头痛与卒中幻灯.ppt

偏头痛与卒中的关系是神经科医师需要解决的众多疑难问题之一。偏头痛和中风都能产生一系列头痛、神经缺损和脑血流改变的联合病症，给疾病的诊断带来一定的困难。 发病机理 与卒中相关的偏头痛的发病机理目前还不清楚，但许多资料显示在偏头痛和卒中之间有共同的生化过程。在缺血性卒中的急性期，炎性递质如细胞活素（cytokines）和血管活性肽（vasoactive peptides）的释放，上调的粘附分子和钾从去极化神经细胞释放引起的血管收缩已经被证实。所有这些机制也同样发生在偏头痛发作期，特别是有先兆的偏头痛，已证实它能引起血流量减少和扩散性抑制。当脑血流量减少和促发凝血障碍的一些因素如脱水和高粘血症共存时，就能引起血栓形成和偏头痛性梗塞。 * 偏头痛与卒中 Migraine and stroke 流行病学 流行病学的研究报告认为卒中的发生在有先兆或无先兆的偏头痛病人中更常见，特别是在伴有其它卒中危险因素，如吸烟和使用口服避孕药的45岁以下妇女中。脑梗塞的危险性在无先兆偏头痛中增加3倍，在有先兆偏头痛中增加6倍（odds ratio 6.2）；吸烟严重的年轻偏头痛妇女，卒中危险性与对照组相比增加10倍（odds ratio 10.2; p0.001）。用口服避孕药的偏头痛妇女的卒中危险性与没有偏头痛和不使用口服避孕药的对照组相比较有更显著的增加（odds ratio 13.9）。而且，这种偏头痛病人更可能呈现复发生卒中。 这一证据提示偏头痛可能被考虑为是年轻妇女卒中的独立危险因素。但我们不能就此下结论：所有患偏头痛的年轻妇女都是卒中的高危人群。偏头痛妇女缺血性卒中的绝对危险率应该为19/10万/年。有两项大的人口方面的研究假设提出了偏头痛相关的卒中危险性可能随年龄的增长而减少。确实，这种危险性在45岁以上伴有其它卒中危险因素的偏头痛病人中并没有一定增加。在男性也仅发现有先兆偏头痛病史者与脑缺血有正相关。依照其它的流行病学观察资料，偏头痛家族史可增加缺血性和出血性卒中的危险性。 偏头痛相关的卒中分类 卒中和偏头痛共存 症状性偏头痛 偏头痛诱发的卒中 卒中和偏头痛共存 为一次明确的临床卒中综合征的发生必须远离典型的偏头痛发作期。 当年轻人同时患有这两种疾病时，认识卒中的真正原因可能是困难的，如果存在多种卒中危险因素时更加如此。近期的研究报告了有缺血性卒中的偏头痛病人合并卵圆孔未闭（patent foramen ovale,PFO）和房间隔动脉瘤(atrial septal aneurysm,ASA) ，在有先兆偏头痛患者中PFO的发生率较高。在一项对隐源性卒中进行的预期的研究中显示46%的患者有PFO，而PFO中27.3%患偏头痛。患PFO和卒中的病人中36%有偏头痛，而患卒中不伴PFO的病人仅16%有偏头痛。有心脏病的患者，在偏头痛发作期脑栓塞的发生率可能有增加的趋势，因此时血小板的聚集性是增高的。此外，小量的开放性研究也观察到经皮操作PFO关闭能减少缺血性卒中发生的危险性和偏头痛发作的频率，这提示偏头痛可能是心源性栓塞的症状。 症状性偏头痛 为与偏头痛发病机理无关的一种结构性病变，表现为典型偏头痛的临床症状。这种情况的偏头痛是下列疾病的临床表现，如动静脉畸形或其它神经科疾病如线粒体脑病伴高乳酸血症和卒中样梗塞（MELAS）、脑常染色体显性遗传性动脉病伴皮层下梗塞和白质脑病（CADASIL）。 在症状性偏头痛分类的文中，描述了另一个病“酷似偏头痛”。这是一种具有头痛和一系列类似偏头痛出现的那种神经系统症状和体征的进行性结构障碍性疾病。 自发性颈动脉夹层（CAD）就是一个酷似偏头痛的很好例子。事实上，偏头痛也增加了动脉夹层的危险性。近期的研究显示偏头痛和CAD有着密切的关系。在一项医院基础上的研究报告中，CAD患者中49.1%有偏头痛，与CAD无关的住院卒中病人中21%有偏头痛（odds ratio 3.6; p0.005）。这表明内皮系统的疾病有发生偏头痛的趋势。患CAD的病人，偏头痛发作出生后即开始，发作频率较高于其它的研究组。假设CAD病人频繁的面痛是在三叉神经分布区，这可能就是偏头痛症状的起源。这些观察支持了这一假设：动脉壁和它的细胞外结构可能在偏头痛的发病机制上扮演了一个角色。早期的假设认为偏头痛病人可能细胞外基质退化的程度较大。基于这一理论，患者将更进一步遭受动脉夹层或其它血管动脉粥样硬化损害的危险，导致缺血性中风。在偏头痛病人中，一种与细胞外基质退化有关的血清弹性蛋白酶（SEA）的活性已经被测定出，结果显示有先兆偏头痛病人SEA水平很高。这些