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单肺通气期间的低氧

尽管小潮气量不易引起充气过度,但小潮气量更可能引起肺不张和氧合不良,尤其是在高FiO2的情况下。因此小潮气量必须结合PEEP来防止肺不张的发生。但是在什么样的情况下给予什么水平的PEEP可以改善OLV期间的氧合情况,仍然存在争议。近期一些研究证实在OLV期间给予中低水平的PEEP(大约4-5 cm H2O)可以改善氧合情况,但对于某些病人,将PEEP提高至8-10 cm H2O不但不能进一步改善氧合,反而可能产生不良影响。 复杂的生理情况,病人本身情况的多样性以及非结论性的研究使得我们很难确定一个潮气量、呼吸频率和PEEP的组合使其既能减少通气肺肺不张发生的可能,又不会影响通气肺的血液灌注。 此处介绍一种国外使用的通气策略:对通气肺给予压力限定模式通气,设定峰压为20-25 cm H2O,给予PEEP 5 cm H2O (潮气量将根据肺顺应性和肺容量在450-650ml间变化,即6-8ml/kg),适当增减限定的峰压使得左肺通气时的潮气量为6 -7 ml/kg,右肺通气时的潮气量为7-8 ml/kg,但不改变PEEP。通气频率和吸:呼比将适当调整使得呼气流量在呼气末达到或接近0,呼气末二氧化碳分压达到30-35 mmHg。 4.对不通气肺供氧 对不通气肺供氧一般用于治疗OLV期间的低氧血症,但也可以用于预防。氧气可以通过或不通过持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)来供应不通气肺。 CPAP可以非常有效地改善OLV期间的氧合情况,而且仅3 cm H2O的CPAP即可发挥明显的作用。一些研究表明常规的CPAP不但能够改善氧合,还有益于减轻不通气肺的损伤。但是,在有些胸腔操作中(如胸腔镜手术)是不可以使用CPAP的,在开胸的手术中,CPAP也给外科医生造成了很多困难。 CPAP带来的另一个问题是,氧合情况的有效改善可能会掩盖气管导管错位或通气肺肺不张。如果在OLV期间不使用CPAP,气管导管错位造成的肺叶通气不足很容易从氧饱和度的下降中发现。但使用CPAP后,这一情况就不容易被发现了。 5.调整血液灌注 许多研究用药物来增加通气肺的血液灌注或减少不通气肺的血液灌注。其中一种方法是在OLV期间使一氧化氮。一氧化氮是一种内皮依赖性的血管舒张因子。由于它是一种气体,因而很容易在麻醉期间通过呼吸道给药。有人研究了吸入一氧化氮是否能通过其选择性地扩张通气肺的血管来增加灌注,以改善OLV期间的氧合。在其浓度从5增至40ppm的条件下,一氧化氮并不能提高OLV期间的氧合或减少低氧血症的发生。 另一个调整灌注的方法是运用适当的药物减少不通气肺的灌注。阿米三嗪是这种药物之一。阿米三嗪被认为可以通过强化HPV来减少不通气肺的灌注。HPV是一种生理性反射,它通过微动脉的收缩来减少肺部缺氧和萎陷区域的血液流量,因此可以减少不通气肺的血液灌注,减少分流分数并改善氧合。在OLV期间,任何强化HPV的方法都可以减少不通气肺的灌注而改善氧合。在一个研究中,在OLV期间给予16 μg·kg-1·min-1的阿米三嗪(与一氧化氮联合使用),结果PaO2提高了至少130%。 但是,阿米三嗪对OLV期间氧合情况的作用仍然还是一个有趣的发现,可以作为一个理论的依据,但还不能立即产生较大的临床影响。而且,临床医生可能也不愿将这种药物常规使用,不仅是因为它的毒性作用,同时也因为即使在OLV期间发生了低氧血症,有非常简单有效并更为安全的治疗方法。对于发生低氧血症的可能性较大,要行胸腔镜手术,无法使用CPAP及间断通气的病人,阿米三嗪可以作为预防或治疗策略的最后手段。 6.血红蛋白水平 在生理学研究中,Deem等发现分流分数增加,氧合减少常伴随有血红蛋白水平较低。Szegadi等研究了OLV期间急性血液稀释对伴有或不伴有COPD的病人氧合情况的影响,发现500ml的急性失血对普通人群的氧合没有影响,但对患有COPD的病人则会减少氧合。 由于分流分数和混合静脉血氧饱和度无法测得,因此对上述现象很难解释。一个可能的解释是OLV期间的氧合情况不仅取决于分流量,还取决于分流血液的含氧量。造成分流血液含氧量减少的因素包括氧摄取增加(低心输出量或氧耗增加)和低血红蛋白水平。因此,分流分数、心输出量、氧耗、静脉血氧饱和度及血红蛋白水平的相互作用可能会对氧合情况造成影响。 图4 图中显示在不同分流水平下动脉血氧饱和度(SaO2)依赖于混合静脉血氧饱和度(mixed venous oxygen

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