复发性流产的常用.ppt

LIT治疗适应症 (1)夫妻染色体核型分析正常; (2)无生殖道畸形; (3)内分泌检查正常; (4)无弓形虫、巨细胞病毒等感染; (5)自身抗体检测结果为阴性:包括ACL、LAC、抗核可抽提的抗原抗体(抗Smith、SS2A、SS2B、RNP抗体)和ANA等检测均阴性; (6)微量淋巴细胞毒试验阴性或其他封闭抗体检测阴性。 淋巴细胞皮下注射 方法： 小剂量主动免疫疗法 免疫原：丈夫或无关第三个体外周血淋巴细胞 剂量： 小剂量，即淋巴细胞总数为20?106个/次，仅为 国外文献报道的1/4 疗程： 孕前每次间隔2－4周一次，共4次免疫疗法，第一疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠,如获妊娠则再进行1个疗程。如未妊娠则在排除不孕症的情况下重新进行1个疗程免疫 IVIG的适应症 淋巴细胞异常者：CD56 12%或者CD1910% 不明原因的复发性流产患者 抗磷脂抗体阳性 NK细胞在正常未孕子宫内膜存在,妊娠后是子宫内膜中增加最明显的免疫职能细胞 蜕膜NK细胞绝大多数的表型为CD56+、CD16-、CD3-,20%为CD56+、CD16+、CD3- CD16-NK细胞分泌各种细胞因子以促使胎盘生长,在正常妊娠中起免疫抑制作用 CD16+NK细胞可触发NK细胞抗体依赖性细胞毒性,具有免疫杀伤作用 复发性流产患者蜕膜中CD16+NK明显增加而CD16-NK细胞则减少。蜕膜中CD16+NK细胞比例增加可导致胚胎的死亡 CD56+NK细胞的正常值为2%～12%,12%为异常 这类细胞能产生包括TNFα的TH1型细胞因子,妨碍受精卵的着床、损害蜕膜和滋养细胞而引起流产 早孕时超声观察,可发现胎心缓慢、孕囊不规则、孕囊和胚芽小于孕周、羊水过少以及绒毛下出血 CD19+NK细胞正常值为2%～10%,10%为异常 这些细胞对妊娠有支持作用的激素产生抗体,如抗雌激素、孕激素和HCG抗体,使这些激素的水平低下,导致黄体功能不全、妊娠时HCG水平低、内膜发育不良(表现为着床窗口期达不到足够的厚度或层次) 治疗机制（1） 降低NK细胞的水平和毒性: 大量的IVIG进入体内，球蛋白的Fc段可以与NK细胞的表面抗原CD16结合，部分阻断了病理状态下自身抗体的Fc段与NK细胞的结合，从而抑制了自身抗体介导的NK细胞ADCC效应 治疗机制（2） 调节TH1、Th2细胞因子的产生: 妊娠后滋养细胞、蜕膜及母体外周血中的淋巴细胞分泌若干细胞因子 ①Th1型（如IL-2、IFN-γ、IFN-β及TNF-α）具有免疫增强作用 ②Th2型（如IL-4、IL-5、IL-10、IL-13）具有免疫抑制作用 Th1型与Th2型细胞因子失衡，则可导致复发性流产等病理妊娠 IVIG可降低Th1细胞因子的产生，诱导外周血免疫细胞的Th2细胞因子的释放，维持Th1、Th2细胞因子的平衡，改善妊娠结局 治疗方案 ①IVIG 400～500 mg/kg·d，连续1～3天，间隔3～4周1次，持续至孕26～32周 ②小剂量应用，每次200 mg/kg，妊娠后间隔4周1次，至孕26～32周 ③在孕5～9周，IVIG剂量为25 g/次，每周1次，9周后为每2周1次，直至孕14周 ④单疗程应用较大剂量IVIG，即妊娠后即予IVIG 20 g/d，连续5天 我院的用法 受孕周期前3个月IVIG治疗，每周期第6天25克，然后检测是否起效 受孕后一般三天或五天一疗程，每天20－25克，间隔一周后重复应用 副发应 IVIG应用安全性较高，很少发生严重副反应 副反应为头痛、肌痛、发热、发冷、头晕、恶心、呕吐等，多发生在输注初期，亦可在输注多日后发生 通过减慢输注速度缓解，严重者需停止输注 或输注前30分钟给予地塞米松预防过敏反应 禁忌症 由于IVIG中含有少量IgA，IgA缺乏症患者输 入IVIG后可产生抗IgA的IgG抗体，当再次输 入IVIG时，可产生过敏反应，少数可发生溶 血，因此IgA缺乏症是IVIG应用的禁忌证 低分子肝素钠 适应症：凝血五项，纤溶三项异常，ACA阳性,抗β2糖蛋白1抗体值增高，B超示胚胎发育迟缓者 用法：5000－10000U/0.4ml－0.8ml 皮下注射 Qd/Bid 用药时机 用药时间从早孕期开始。一般是在血βHCG诊断妊娠即开始用药 治疗过程监测,如果胎儿生长发育良好,与孕周相符,凝血纤溶指标检测项目恢复正常,即可停药 停药后必须每月复查凝血纤溶指标,有异常时重新用药。有时治疗可维持整个孕期,一般在终止妊娠前24h停止使用 安全性 低分子肝素和普通肝素一样属于抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性凝血酶抑制剂,但有许多普通肝素所不具备的特点,其半衰期长,对血小板功能、脂质代谢影响少,抗Xa/APTT活性比肝素大