急性心肌梗塞-湘雅附二.ppt

急性心肌梗塞 中南大学湘雅二医院 唐建军 常见的心血管急症 高血压危象 急性心衰 心原性休克 心脏性猝死 主动脉夹层 心包填塞 心律失常 快速型心动过速：宽QRS,窄QRS 缓慢型心律失常 心肌梗塞 肺栓塞 冠脉造影 发病机制 动脉粥样硬化是关键 心梗粥样斑块的特点：不稳定 稳定型的斑块具有较小的脂质核心和较厚的纤维帽 不稳定型的斑块则具有较大的脂质核心和薄的纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症产物较多，易于破裂 斑块破裂的基础上血栓形成是急性心梗发生的主要病理生理机制 临床表现 先兆：胸闷或胸痛加重，或起病前1－2周出现新发生的心绞痛 胸痛：最常见的起始症状 不典型症状：15-20%无疼痛，表现为胃肠道症状、晕厥、急性左心衰、休克、意识障碍、猝死 全身症状：发热、白细胞增高和血沉增快 临床表现 心律失常：室性、室上性心律失常 及AVB等 低血压和休克 低血容量 神经反射血管扩张 心律失常 大面积心肌坏死致心脏泵衰竭 心力衰竭：多为左室衰竭，右室梗死时可出现右心衰表现，血压降低，而肺部罗音和呼吸困难不明显 体征 可出现第一心音减弱、第三或第四心音奔马律、心包摩擦音（2-5天内，10天后） 发生二尖瓣乳头肌功能不全者，心尖区可出现粗糙收缩期杂音 发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音 发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化 心梗的物理检查 心电图的价值 有定性、定时、定位、估计预后的价值 心梗的病理变化： 缺血、损伤、坏死，心电图呈相应的改变，即在面向心肌坏死区的导联上出现 缺血性T波: T波高大,升降肢不对称 损伤性ST段: ST弓背向上抬高 坏死Q波: 时限≥0.04’, 电压≥ ? R 波 在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高 定 时-心电图的演变 定位和定范围 前间壁：V1~V3 （局限）前壁：V3~V5 广泛前壁：V1~V5 高侧壁：Ⅰ、aVL 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF 正后壁：V7~V8 右室：V3R-V5R 心肌生物标志物检测 心肌酶学： CK、CK-MB、GOT、LD 心肌蛋白： 肌钙蛋白（Cardiac Troponin, cTn）： cTn I或cTn T 肌红蛋白 AMI时心肌酶谱的变化 心肌生物标志物价值评价 《指南》强调了肌钙蛋白的价值 肌酸激酶同功酶（CK-MB）仍然是特异性诊断指标 单纯CK 和天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶对诊断STEMI 特异性差，不再推荐用于诊断 临床上不应该因等待血清生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟STEMI 治疗 2010年《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》 冠状动脉旋支 冠脉造影 其他检查 白细胞计数 血沉、CRP 超声心动图：了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能失调、室间隔穿孔等。 放射性核素检查 ：“热点”或“冷点”扫描或照相 临床分型 ST抬高型心肌梗塞 非ST抬高型心肌梗塞：不完全阻塞，梗死范围小于ST段抬高的MI 心肌缺血性胸痛持续30分钟以上 心电图示ST段下降和/或T波倒置，持续时间48小时以上，无病理性Q波 血清心肌酶谱(符合急性心肌梗塞酶谱的动态改变 诊 断 ＡＭＩ的诊断标准(2010中华医学会) 必须至少具备下列三条标准中的两条 缺血性胸痛的临床病史 相邻导联心电图的动态演变 血清心肌坏死标记物浓度的动态改变 表现为其他非诊断性心电图改变者, 血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。心电图诊断ＡＭＩ时应注意超急性期Ｔ波改变、后壁梗死、右室梗死及非典型心梗死的心电图表现 ,伴有左束支传导阻滞时,诊断心肌梗死困难 ,需进一步检查确立诊断。 AMI的鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，发热 急性肺动脉栓塞：胸痛、咳血、气促、休克、SIQIII 急腹症 主动脉夹层：剧痛，迅达疼痛高峰 AMI的并发症 乳头肌功能失调或断裂（dysfunction or rupture of papillary muscle) 心脏破裂(rupture of heart) 栓塞(embolism) 心室壁瘤(cardiac aneurysm) 心肌梗死后综合征(postinfarction syndrome) AMI的治疗 药物治疗 再灌注治疗：溶栓治疗、PTCA 药物治疗 抗血小板 患者入院后应该尽快处方阿司匹林（ASA），